【CHC2013】杨杰孚：心力衰竭合并室性心律失常的预防及处理原则

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。随着我国老龄化人口的增多，心衰的患病人数明显增加，而心衰患者可并发不同类型的心律失常。据调查，心衰死亡中，心律失常性猝死越50%~60%，其中最多见的是室性心律失常。那么，如何更好的预防及降低心衰合并室性心律失常的发生呢？在2013年第十届中国心脏大会上，来自卫生部北京医院的杨杰孚教授将与您分享以下观点。

心衰与室性心律失常

在临床实践中，动态心电记录显示室性早搏可发生80%以上，室性心动过速越50%。经研究表明，心功能分级II、III、IV级猝死率分别为64%、59%和33%。由此可见，心衰死亡中最常见的为心律失常性猝死。

心衰患者室性心律失常的预防

其预防分为两种：针对病因和纠正诱因。在更新的各心衰指南中，其中心力衰竭治疗进展亮点可表现在以下几个方面：1.轻中度心衰及心衰稳定期：不主张严格限盐及限水。2.利尿剂及新型利尿剂托伐普坦——急性及慢性心衰恶化首选利尿剂改善症状，新型利尿剂：排水不排钠，主要用于利尿剂抵抗及低钠血症。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展。 4.窦房结阻滞剂伊伐布雷定首次纳入指南。5.心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展。

在临床中，我们经常会忽略诱发因素——电解质紊乱，如低血钾和低血镁。其发生主要原因为：利尿剂的使用；消化道淤血；RAAS系统激活；洋地黄类药物的使用。低钾血症ECG表现为U波增高，T波振幅降低、平坦或倒置及ST段下移。主要以快速性心律失常为主。而低血镁（<0.75mmol/L）心电图表现为QT间期延长，易诱发洋地黄中毒。心律失常类似于低钾，一般为室早、室上速及室性心动过速、尖端扭转室速、室颤。

心衰并发室性心律失常的治疗原则

一旦发生室性心律失常，应从以下四个方面给予治疗：第一，治疗心衰原发病和诱发因素；第二，心衰合并室性心律的药物治疗；第三，心衰合并室性心律失常的植入器械治疗；第四，心衰合并室性心律失常的导管消融治疗。

在治疗原发病和诱发因素方面，其治疗原则表现在：β受体阻滞剂和ACEI/ARB是治疗心衰的基石；利尿剂、血管活性药物可改善心衰；纠正心律失常诱因（缺氧、缺血，电解质紊乱）；血流动力学改变明显的室性心律失常，电复律；心肌缺血引起，风险评估，血运重建。

在药物处理原则上，对无症偶发室早的患者无需药物治疗，而对频发室早、持续性室性心动过速或心室颤动及曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室或血流动力学不稳定者的患者则需要干预。对于抗心律失常药物的选择，一般遵循以下原则：Ia类：增加死亡率，不适合心率患者；Ib类：利多卡因IIb级推荐；Ic类：增加死亡率，已淡出临床。II类：β受体阻滞剂是心血管病三大里程碑药物之一，通过抑制心律失常、改善心肌重构、改善心肌缺血，是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物，能降低远期死亡率。可单独使用，也可与胺碘酮、洋地黄类药物合用；III类：胺碘酮效果好，由于其毒副作用，一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常，因此，在用药期间需要监测心电、甲功、肝功等。生存终点呈中性；IV类：CCB（由于负性肌力作用，不适合心衰患者）。

在植入器械治疗原则上，对心脏性猝死患者的一级预防，ICD可显著降低死亡率；而对于心脏性猝死患者的二级预防，ICD可提高室颤或持续性室速幸存者的总存活率。

在导管消融治疗原则上，对起源于典型的流出道或间隔部的室早室速，导管消融成功率较高，推荐；对多形室早、室速合并慢性心衰患者，导管消融治疗效果欠佳；对室速导致心动过速心肌病，导管消融根治室速可逆转心肌重构，改善心功能，效果佳；对ICD植入后电风暴，导管消融可减少室性心律失常和ICD放电，缓解病情；而对室速发作时血流动力学不稳定者，由于风险高，因此不建议导管消融。

小结

根据2012年ESC急慢性心衰诊治指南中建议，对于室性心律失常，应纠正诱发因素；推荐应用ACEI、BB、ARB、MRA优化药物治疗；对恶性室性心律失常（室速或室颤）、功能状态尚好的患者，ICD改善生存率；对给予ICD+优化药物治疗+装置程控治疗后，仍有症状性室性心律失常者，推荐应用胺碘酮；对给予ICD+优化药物治疗+装置程控+胺碘酮治疗后，仍有症状性室性心律失常或反复休克者，推荐应用消融治疗；对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗；对于不适宜ICD，应用优化药物治疗+胺碘酮治疗，可预防恶性室性心律失常；对于非持续性室性心律失常，不推荐常规应用胺碘酮（药物毒性，不能改善预后）；而对收缩性心衰，出于安全考虑，不应用其它抗心律失常药物（尤其是Ic类和决奈达隆）。

《医心评论》编辑部整理