[CHC2013]经导管主动脉瓣置换术的麻醉

讲者 张磊教授 国家心血管病中心 阜外医院

经导管主动脉瓣置换（TAVR）术自2002年在人体首次成功实施后，发展迅速，全球接受TAVR换瓣手术的患者人数迅速增加，其使不耐受外科手术换瓣的主动脉瓣狭窄患者从中获益良多。同时，该项创新技术也挑战和带动了多学科合作手术模式的发展，其中TAVR术中及围术期的麻醉管理就是该项技术团队合作中的重要环节之一。第十届中国心脏大会（CHC2013）心血管麻醉论坛上，来自国家心血管病中心阜外医院麻醉科的张磊教授特就本院开展TAVR术积累的一些相关经验和麻醉管理做了以下一些分享。

TAVR起源与发展历史

2002年Cribier实施了全球首例经导管主动脉瓣置换（TAVR）手术后，这一微创技术在全球建立杂交手术室兴起的背景下，很快受到内科医生、心脏外科、麻醉科以及超声科等医生的关注和参与，目前全世界能够开展TAVR手术的中心越来越多，至今全球已实施近8万例TAVR手术。

2011年PARTNER研究队列A的结果在美国心脏学会2011年科学年会上揭晓。该研究显示，在高危主动脉狭窄患者中，经导管主动脉置入治疗不劣于传统主动脉瓣置换手术（AVR）的效果。该研究共纳入699例高危老年主动脉瓣狭窄患者，随机分配至26个医疗中心进行TAVR或外科主动脉瓣置换手术治疗，患者平均年龄84.1岁，其中TAVR组348名患者，AVR组350名患者。研究终点包括一年内任何原因死亡（主要终点）、卒中与大血管出血事件。

与AVR组相比，TAVR组30日内死亡率更低（3.4% 对6.5%），症状改善程度更高，研究进行1年时，两组患者有明显差异（24.2% 对26.8%）。在次要终点结果中，与手术组相比，TAVR组30日内（3.8%对2.1%）及1年内（5.1%对3.2%）大卒中发生率均更高。30日内大血管并发症更多（11.0%对3.2%），然而大出血发生率更低（9.3%对19.5%），房颤患者新发心律不齐的比例也更低（8.6%对16.0%）。TAVR组瓣膜返流发生率更高。研究主要负责人哥伦比亚大学纽约长老会医院的Craig.R.Smith博士表示，研究结果充分证实，对那些高危主动脉瓣狭窄患者，TAVR不失为传统主动脉瓣置换术的一种优秀替代治疗方案，今后尚需进一步观察的是TAVR在中危患者中的作用。

不仅如此，研究结果还表明，对于那些不能行手术治疗的重度主动脉瓣狭窄患者，选择经导管主动脉瓣置换是一种具备成本效益优势的治疗策略。PARTNER列队B分析是在那些不能行主动脉瓣膜置换术的高危主动脉瓣狭窄患者中，对TAVR与标准治疗相比的终身效益成本分析。结果显示，与标准的手术治疗相比，TAVR治疗使患者每年花费多支出8万美元，然而其生存率较前者更高，成本效益比的结果更能够为患者所接受。

FRANCE注册研究评价了TAVR能否代替传统主动脉瓣置换术来治疗高危患者。其3年随访结果显示，TAVR短期成功率为97%，术后即刻评价压力梯度及有效瓣膜面积均显著改善，且患者血流动力学紊乱及临床症状得到持续改善。

麻醉医生TAVR术中作用

以上证据都肯定了TAVR手术的作用和优势，那么，麻醉医生在其中起到哪些作用？目前阜外医院开展的TAVR手术主要由心内科医生实施，其适应证患者选定为高龄、心功能差并且大多伴有多脏器功能衰竭等不能耐受经胸AVR手术的人群。手术场所为杂交手术室或导管室。手术路径主要为经股动脉入路，但也可能涉及经心尖、经锁骨下或经主动脉等不同路径，因此或会为患者带来疼痛，从而导致缺血、心律失常并有可能伴有穿孔、心肌梗死以及出血等并发症。此外，手术置放瓣膜的过程或会引起患者短暂无心排量的过程（no cardiac output）从而造成患者很大的身体不适，同时，患者还可能出现各类紧急并发症，因此，以上的综合情况都需要麻醉医生在TAVR术中给予共同应对，其角色非常重要。相关文献也曾郑重指出鉴于TAVR适应证患者的一些危重状态，具有专业心血管经验的麻醉医生在TAVR术中、围术期或术后将会为内科或介入医生带来巨大的帮助。

术前麻醉评估及麻醉方式

TAVR术前，麻醉医生需要做的准备包括术前对患者进行正确的麻醉评估，其将对患者在术中可能出现的紧急状况给予良好预判。具体包括：Echo评估（观察瓣口面积，压差，EF，肺动脉压）；冠脉造影、CT评估（观察有无冠脉病变，主动脉有无钙化，涉及血管有无狭窄、夹层等）；心电图评估（观察有无房颤，有无起搏器装载等）；全身其他脏器情况评估（观察肺、肾脏、代谢及肢体残疾状况和神经认知状态等）；气道评估（观察气管插管条件，有无病态肥胖、睡眠呼吸暂停综合征等）以及药物过敏史和外科手术史等评估。

目前TAVR手术麻醉方式主要有全麻（GA）和局麻+麻醉医生监护（LA-MAC）两种方式。以下分别讲述两者优缺点及适应证。

首先，麻醉准备相较于普通心脏血管的麻醉准备虽无很大差别，但需注意以下步骤：事先备置除颤电极板以备除颤使用；桡动脉置管测动力压（清醒，局麻）；GA给予气管插管/喉罩，LA-MAC给予氧气面罩/喉罩（准备）；进行呼吸监测；通常在患者清醒状态下放置Swan-Ganz导管；备置麻醉药物、麻醉泵及麻醉机；准备肝素（术中ACT＞200s），血管活性药等。

其次，麻醉检测基本使用常规检测，包括：EKG，ST-segment分析；经皮血氧饱和度；呼末二氧化碳；桡动脉压，中心静脉压，肺动脉压；镇静程度：BIS；中心程度，尿量及Echo等。

LA-MAC/GA适应证

LA-MAC的适应证包括：经皮经股动脉的TAVR术；患者无需经食管超声（TEE）检测；患者有严重肺水肿和限制性通气障碍（COPD）以及患者自己要求清醒状态下行手术。除以上患者外，临床中大多患者需要GA，其适应证包括：TAVR术中需外科手术操作介入；患者自身不能接受局麻；患者有沟通障碍；不能耐受长时间静止仰卧（包括端坐呼吸，严重PHT，胸腔积液，肌肉疼痛，慢性咳嗽有痰，烦躁不安等。）；肥胖，睡眠呼吸暂停，严重食道返流以及麻醉医生认为不可行局麻的患者。

术前/术中药物

鉴于TAVR手术患者本身耐受程度较差的特点，张教授本人临床中通常不主张术前用药。术中维持则通常选用快通道药物包括propofol（0.2～0.5mg*kg-1*h-1）和remifentanyl（0.01～0.03mg*kg-1*min-1）。有相关研究结果显示，remifentanyl在镇定方面的呼吸抑制作用明显强于propofol，因此术中在remifentanyl的用量和给药速度上还需谨慎。

局麻监护的准备工作

因局麻同时需要麻醉医生的监护观察，因此需要做好以下一些准备应对局麻时可能随时出现的诸多状况（必要时需改为全麻手术）：气管插管（以备CPR和外科手术使用）；喉罩（出现呼吸道梗阻和呼吸抑制、低通气状态下使用）；血管活性药物。总的目标是在术后使患者马上苏醒并回到病房，如患者情况不稳定，使其回到ICU接受继续治疗。局麻时喉罩的具体使用方式包括：给予七氟醚吸入使患者镇定（0.3～1vol%，血流量保持1L/min）；也可使用propofol（TCI靶控输注，0.3～1ug/ml）；如PaCO2＞50mmHg时使用麻醉机给予辅助呼吸并准备血管活性药物，包括多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素及硝酸甘油。

总之，不论全麻还是局麻，总的目标是尽力保持患者循环平稳以降低其肺动脉压力，使患者有较好预后。术中可以为患者使用气管插管，亦可使用喉罩，麻醉诱导尽量选用短效麻醉剂，包括依托咪酯，罗库溴铵，瑞米芬太尼以保证患者术后尽早拔管。

影响术中血流动力学变化的重要因素

麻醉医生还需了解术中严重影响患者血流动力学变化的一些重要因素，以便及时做出应对。例如，恐惧和疼痛可引起患者血压高、心动过速或出现急性肺水肿；镇静过度会导致患者呼吸抑制，不及时处理会导致高碳酸血症和低血氧症，继而出现肺动脉高压和急性右心衰；术中操作失误可致冠脉堵塞使患者出现心源性休克及室颤；手术原因出现的心包填塞可致使患者休克；此外还有血管并发症包括斑块脱落导致中风，或出现主动脉夹层，出血性休克及缺血性疼痛等，都需要引起格外的重视。

尽早拔管的指征

此外，争取术后使患者尽早拔管有以下一些指征作为参考：确保患者体温正常；血容量合适；无低氧血症；外周血管阻力正常；血流速（HCT）＞27～30%，血小板＞100000/ml，另外麻醉医生需在监护仪监护下，安全护送患者吸氧返回病房或ICU。在一项有关全麻与局麻相关数据比较的研究中，结果显示局麻患者较全麻患者的血管活性药物使用率更低，术后即刻拔管率较全麻患者更高。

总结

心脏麻醉是TAVR手术中不可分割的重要组成部分，在需要团队合作的TAVR手术中，麻醉医生的工作十分重要，需要全力以赴做好。就目前国内新开展的此项技术而言，张教授主张麻醉医生可首选更为熟悉和更具安全性的全麻方式，而在进一步熟悉手术操作后，在经皮TAVR手术中可考虑使用局麻方式。在一定的手术例数开展和经验积累后，目前阜外医院经皮开展的TAVR手术已基本全部采用局麻方式进行手术。其优势在于局麻使用更少的镇静药物即可维持患者血流动力学的循环正常，因此随着经验的累积和增多，局麻的安全性将不劣于全麻。但是，张教授最后也强调，术中不应单纯强调以哪一种麻醉方式为主，而是应以患者安全为第一考虑，局麻也有其一定的局限性和严格的适应证，TAVR术中由局麻改为全麻的病例亦有发生，大概占到整个手术的10%，因此，术前严格评估患者麻醉条件，根据个体情况采取不同麻醉策略，以及做好局麻中的监护和紧急应对措施在TAVR术中的麻醉管理中显得尤为重要。

《医心评论》编辑部整理