[CHC2013]难治性心力衰竭的综合治疗

讲者  李新立教授    南京医科大学第一附属医院心内科

难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善。其临床分类为左心衰竭和右心衰竭。

左心衰竭病因中的原发性心肌损害有：缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死；心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见；心肌代谢障碍性疾病，如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等。心脏负荷过重包括：压力负荷（后负荷）过重，如高血压、主动脉瓣狭窄等；容量负荷（前负荷）过重，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全等。

左心衰竭诱因有：感染（呼吸道感染最常见）、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当（医源性）、原有心脏病变加重或并发其他疾病。

左心衰竭治疗分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括1.利尿剂（Ⅰ类，A级）2.血管紧张素转换酶抑制剂（Ⅰ类，A级）3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4.β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）5.醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）6.洋地黄类正性肌力药物：地高辛（Ⅱa类，A级）7.非洋地黄类正性肌力药物8.新药

利尿剂抵抗:心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：1.静脉应用利尿剂如呋塞米持续静脉滴注（10-40mg/h）;托拉塞米（5-20mg/h）。2.2种或2种以上利尿剂联合使用。3.应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺（2-5µg/kg-1.min-1）。

非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺，通过刺激β-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5µg/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率>100次/分的心衰患者要慎用；多巴酚丁胺，通过刺激β1-受体兴奋产生剂量依赖正性肌力作用。起始剂量为2-3µg/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农，是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂25-50µg/kg静注（大于10min）继以0.25-0.5µg/（kg.mim）静滴。

正性肌力药物：左西孟旦（Ⅱa类，B级），钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β-肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率。用法：首剂12-24µg/kg静脉注射（大于10min），继以0.1µg/kg/min静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。左西孟旦的2012ESC心衰指南推荐使用方法为：负荷量：10分钟内给予12µg/kg；维持量：0.1µg/kg/min；剂量调整范围：0.05-0.2µg/kg/min。

血管扩张药：RhBNP(Ⅱa类，B级)，内源性激素物质，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO。该药临床试验的结果尚不一致，两项研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。应用方法：先给予负荷剂量1.500µg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015µg/kg/min静脉滴注。

奈西立肽的药理作用：1.扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量。2.促进钠的排泄，有一定的利尿作用。3.可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

托伐普坦治疗心衰的优势：能有效降低充血性/容量超负荷状况，其效果要高于强效利尿剂；对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况；不刺激神经内分泌系统；不导致电解质紊乱；不影响长期生存率。

药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗。2008年AHA心衰指南指出若所有利尿剂均无效可考虑超滤治疗。快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性。超滤无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：严重低血压、致命性心律失常、存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。并发症包括滤器破膜漏血、滤器和管路凝血、出血、低血压、心律失常、猝死。

右心衰竭的机制及病因包括1.压力负荷过重：左心衰竭（最常见）、肺动脉栓塞（常见）、其它原因所致肺高压、右室流出道梗阻、外周肺动脉狭窄、双腔右心衰、系统性右室。2.容量负荷过重：三尖瓣反流、肺动脉瓣返流、房间隔缺损、肺动脉畸形返流、主动脉窦突入右房、冠状动脉瘤。3.缺血及梗死：右室心梗、因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血。4.心肌本身病变：心肌病及心力衰竭、致心律失常型右室发育不良（APVC）、脓血症。5.流入受限：三尖瓣狭窄、上腔静脉狭窄。6.复杂性先天缺陷：Ebstein畸形、法洛氏四联症、大动脉转位、右室双出口合并二尖瓣闭锁。

右心衰竭的临床表现：液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。

PAH的药物治疗：内皮素受体拮抗剂（波生坦、安倍生坦）；5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（西地那非）；前列环素类药物（万他维）；钙通道阻滞剂（肺血管扩张试验阳性）；联合治疗。

药物治疗：改善前负荷：右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反映出前负荷状态。改善后负荷：治疗肺高压可改善运动耐量和右心室功能，临床研究表明，吸入一氧化氮对RVMI伴心源性休克患者有益，主要是一氧化氮选择性扩张肺动脉使右心室后负荷下降。改善心肌收缩力：急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者多巴酚丁胺2-5µg/kg.min可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入一氧化氮亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用β受体阻滞剂时米力农可优先考虑。

肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在肺高压患者中长期应用的资料仍有限。慢组肺患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。

抗凝，通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病（肺栓）、肺动脉高压（特发性肺高压以及硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家建议），右心功能显著障碍合并阵发性或持续性房扑、房颤；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；机械性三尖瓣或肺动脉瓣的患者建议应用。

神经激素调节剂包括：ACEI、β阻滞剂、全心衰患者应用ACEI可提高RVEF,降低右心室舒张末容积及充盈压；小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。

右心衰患者临床研究ACEI/ARB并不能改善运动耐量或血流动力学紊乱。证据不足，且现有研究亦不能证实β阻滞剂治疗是否合适。BNP治疗仍有争议，且其在右心室中发挥的作用仍不明了。

总结

非洋地黄类正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，均可应用于左心衰竭或右心衰竭加重期患者。洋地黄类药物地高辛可改善左心衰竭患者的临床症状，但在右心衰竭患者应用资料仍有限、肺高压致右心衰竭者要纠正肺高压。新上市的药物有望改善患者症状及预后正在积累更多证据。非药物治疗方面，超滤可改善心衰竭患者的临床症状。右心衰竭治疗包括增加RV收缩力，降低RV容量负荷和压力负荷。

《医心评论》编辑部整理