[CHC2013]赵永强：抗血栓治疗：争议与进展

   2013年第十届中国心脏大会于2013年8月8日~11日在国家会议中心如期举行。此次大会专家云集，内容可谓缤彩纷呈。在此次“心房颤动血栓栓塞和抗凝治疗”论坛上，来自北京协和医院的赵永强教授以血液科大夫的角度从动脉血栓的抗凝治疗、静脉血栓的抗血小板治疗及新老抗凝药物的各自地位三个方面进行一一阐述。

动脉血栓的抗凝治疗

动脉血栓的形成以内皮细胞破坏为主，血小板在高层流的状态下，更容易贴壁，导致血栓大量形成；静脉血栓主要以血液的瘀滞及凝血的高流状态，导致血栓为主。因此，在治疗策略上，动脉血栓和静脉血栓都有其偏重点，但不容忽视的是，两者也存在重叠。动脉血栓的形成机理是在内皮细胞受损为主的情况下，血小板粘附、聚集、活化导致血小板血栓的形成，在这个基础上，最终形成凝血。不能确切的说，动脉血栓以白色血栓为主，如果没有红色血栓的参与，最终形成不了混合型血栓。因此，凝血所起的作用不可忽视。

动脉粥样硬化血栓的发病机制为在血栓形成过程中，斑块的破裂融合不但释放vWF、ADP等促血小板因子，同时也可释放组织因子，即在血小板活化的同时，凝血也是活化的，并引起大量凝血酶的形成。因此，如果我们给予抗凝药物，即可阻断斑块破裂，以致组织因子释放引起凝血酶的形成；或如强有力的药物在其生成时就灭活，如凝血酶抑制剂，也有助于斑块介导的动脉血栓形成。

静脉血栓的抗血小板治疗

静脉血栓的抗血小板治疗一直是有争议的。从血栓形成的角度讲，静脉血栓除了血栓瘀滞在下肢的情况外，如果患者患有败血症或其它炎症细胞介导的疾病，也存在内皮细胞损伤的情况，也可以作为静脉血栓的出发点。也可以理解为，不同病因导致的静脉血栓形成不一定都是有单纯的静脉瘀滞或高流状态的凝血为主。

从房颤血栓栓塞的预防角度来讲，临床上采用阿司匹林预防房颤卒中仍较普遍，但现已充分证实其疗效有限。新近公布的国内外指南中已不再将其列为卒中预防的一线药物，仅适用于一部分无法或拒绝口服抗凝药物的房颤患者。

从深静脉栓塞的角度讲，在53项RCTs 26,890例（ASA等 vs 安慰剂）荟萃分析表明：抗血小板药物可降低DVT风险（RR，0.71；95%CI，0.52—0.97），可降低PE风险（RR，0.47；95%CI，0.37—0.59），可增加非手术部位出血（RR，1.42；95%CI，1.16—1.74），而对死亡率影响不大（RR，0.97；95%CI，0.85—1.10）。在2012年New England Journal of Medicine杂志发表的一项多中心、随机双盲对照试验研究表明，对无诱因VTE患者停止抗凝治疗后服用阿司匹林可降低VTE复发的风险，无严重出血增加的风险。

新老抗凝药物

新老抗凝药的作用途径一般为肠外给药和口服给药，其疗效分为间接起效和直接起效。肠外给药中，间接起效的有UFH、LMWH和磺达肝癸钠，直接起效的有阿加曲班；在口服给药中，间接起效的有华法林，直接起效的有利伐沙班和达比加群。起效来源的总趋势是单靶点、直接起效、口服给药。

理想的抗凝药不但可以预防病理血栓，而且不影响生理止血血栓。但抗凝药物在抗栓作用有效性增强的同时肯定伴有出血风险的增加，即会出现抗凝药物的抗栓作用与出血作用的“分离现象”，而“分离点”各个药物是不相同的。以依诺肝素和磺达肝癸钠为例，疗效相同的两种药物，出现了出血现象的“分离”。由此可见，新老抗凝药都有其各自的优劣势。对于同一种抗栓药物。其抗凝强度的不同抗栓与出血作用也分发生“分离现象”。治疗窗最窄的是华法林，如华法林在INR20~3.0之间，抗栓作用是最好的。

对于不同血栓触发因素，其抗凝疗效是不同的。经研究表明，在预防导管相关血栓形成方面，依诺肝素优于磺达肝癸钠；而在预防机械瓣上血栓形成方面，华法林优于达比加群。从作用机制讲，依诺肝素可与抗凝血酶III（AT-III）结合，催化灭活凝血因子IIa、Xa、IXa、XIa和XIIa，其中主要通过抑制Xa发挥抗凝作用，与导管相关的肯定是人工的表面接触所诱导的。而磺达肝癸钠对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。因此，并不能灭活凝血酶(活化因子II)，对血小板没有作用。

对于颅内出血症状的患者，华法林的抗凝强度优于新型口服抗凝药，而对于胃肠道出血的患者，新型口服抗凝药反而优于华法林。从作用机制讲，颅内是凝血酶生成较高的部位，在临床中用常规剂量的达比加群并不一定能抑制在颅内过多、过高的凝血酶的生成，不一定能完全中和，而华法林是完全阻滞凝血酶诱导的血小板聚集作用。对于胃肠道的出血，华法林通过拮抗维生素K导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成减少。但抗凝药物都是胃肠道排泄的过程，而这些新型口服抗凝药的活性因子成分的比例是相当高的。

小结

由此可见，我们需正确看待新老抗凝药物的作用。新老抗凝药物对不同类型血栓可有其不同优势；新老抗凝药物是否能长期并存？我个人认为，不要过早地说新的抗凝药能取代老的抗凝药。

《医心评论》编辑部整理