CABG前远程预处理不仅可降低心肌损伤，且减少死亡率

关键点

1.随机试验表明CABG前舒张压/收缩压血压袖带反复测量的影响

2.远程缺血预处理可抑制心肌损伤，减少长期死亡率

3.需要更多的研究去了解机制，正确选择患者

一项随机对照试验表明，选择性冠状动脉旁路移植术（CABG）前接受远程缺血预处理的患者不仅可获得心肌保护，且有较好的长期预后。这一研究发表于2013年8月17日的《柳叶刀》杂志上。

来自德国埃森医学院的Gerd Heusch博士和他的同事纳入于2008年4月~2013年10月间西德国心脏中心的329例患者。所有患者在冷晶体停搏液和体外循环下首次接受选择性CABG。患者随机分为远程缺血预处理组（n=162；在麻醉状态下，给予左上臂3个周期的收缩压和舒张压测量，每周期血压袖带反复测量5min）和不干预组(n = 167)。两组间基线特征类似，没有产生与远程缺血预处理相关的安全因素。

影响心肌损伤和长期结果

与对照组266 ng/mL (95% CI 237-298 ng/mL)相比，预处理患者在围术期的心肌损伤【主要终点：>72h的心肌肌钙蛋白I的浓度曲线的平均面积为321 ng/mL (95% CI 287-360 ng/mL)】减少，估计值为0.83(95% CI 0.70-0.97; P = 0.022)。

在主要的意向性治疗分析中，预处理后的5型MI中>30 ng/mLde 的肌钙蛋白I浓度降低。1年全因死亡率降低。MI发生率也减少，而在心脏原因死亡、中风和MACCE（术后心肌梗死和TIA或卒中）方面预处理都表现出有利的趋势（表1）。再次血运重建率两组之间类似。

表1：围术期和临床的结果

到CABG后随访4年多的时间里，1年全因死亡率减少，MACCE和心脏原因死亡有减少的趋势。符合方案集分析也显示心肌肌钙蛋白I释放的减少，但对远期死亡率尚无保护作用。

建立于前期研究即远程缺血预处理可减少选择性CABG的围术期心肌损伤的基础上，目前的研究显示次治疗是“一个长久的获益”，此论文指出。Heusch博士和他的同事承认此研究有许多局限性，包括单中心的设计和检测临床结果的因素减少。此外，患者群体不良事件的风险低。

心肌保护和其它的

Heusch博士与TCTMD邮件联系时提到，研究人员“对适度的肌钙蛋白较少转化为全因尤其是心血管方面的死亡率减少的确感到惊讶。”重要的是，他说，“在随访过程中，通过远程预处理除保护心肌外，术后肾脏功能很快变好，且卒中和败血症的发生也不在频繁。”

Heusch博士建议通过丙泊酚麻醉，而不是异氟醚麻醉进行预处理是少获益的。他补充说，“对糖尿病患者保护是否减弱目前还不确定，尚需调查。”然而，还有不知道的治疗的缺点，Heusch博士说。“从我们的角度来看，远程预处理可以应用于临床使用：它是安全的、有效的、简单的且价格低廉。但是，基本的信号调控机制在很大程度上仍然不清楚，值得进一步调查。”

一项以英国为基础的ERICCA研究纳入28个中心的多于1,600例CABG患者。

来自法国里昂克劳德·贝尔纳大学的Nathan Mewton博士和L.普拉德尔总医院的Michel Ovize在一篇社论中也指向在德国纳入2000例CABG患者的RIPHeart研究。

“这项令人兴奋的结果需要有有力的实验证据和以远程调节影响为基础的阐发机制，”他们说，同意预处理的获益可能超出心脏本身。

“低科技和价格低廉”

来自洛杉矶Good Samaritan医院的Robert A. Kloner博士在邮件沟通时描述这个论文“的确令人兴奋。”

Kloner博士指出他的研究小组在1993年首次描述了远程预处理的现象。“从那时起，对CABG、PCI和急性心肌梗死的情况给予远程缺血调节的研究已经超过了100例。这些研究的结果好坏参半，有正面的，也有负面的，”他描述新的研究是“做的很仔细的。”

据Kloner博士所说，调查结果“表明在CABG中远程缺血处理是一项低技术和廉价的治疗，其可以进一步减轻心脏的损坏。 。 。 。远程缺血调节作为实验室研究转化为患者的临床相关获益的概念是很合适的。

（http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119719）

《医心评论》翻译：Rita    校对：周荣卫