TRILOGY ACS亚组：血管造影预后显示普拉格雷使不良事件的风险降到最低

一项TRILOGY ACS亚组试验表明，血管造影诊断的出现对需要药物治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者发挥了关键性的作用。与治疗前未行血管造影的患者相比，治疗前进行血管造影可促进患者的长期结果得到更好改善。此外，对那些接受血管造影的患者给予普拉格雷和氯吡格雷治疗，其不良事件发生率更低。这一研究结果发表于2013年8月17日的《柳叶刀》杂志上。

这个亚组结果最初公布在2012年10月佛罗里达迈阿密海滩召开的TCT大会上。

TRILOGY ACS于2012年10月发表在New England Journal of Medicine上，随机抽取9326例服用阿司匹林和普拉格雷或氯吡格雷的不稳定型心绞痛或NSTEMI患者。结果显示与氯吡格雷相比，普拉格雷不能降低缺血性事件的发生率。

对于目前的文章，来自波士顿布里格姆妇女医院的Stephen D. Wiviott博士和他的同事对分配到药物治疗组中采用血管造影(n = 3085)和非采用血管造影(n = 4158)的7243例小于75岁患者病情结果给予分析。在两组中，约一半的患者给予氯吡格雷，约一半的患者给予普拉格雷。

血管造影的影响和血管造影本身也带来了很好的结果

在30个月时，随机分组前给予血管造影的患者有较低的主要终点（心血管死亡，MI，卒中）以及心血管死亡、全因死亡和心肌梗死。两组无论在卒中，还是GUSTO和TIMI出血方面无差异（如表1）。

表1：注册前血管造影状态的结果

此外，在血管造影的患者中，接受普拉格雷而非氯吡格雷的患者在主要终点、心肌梗死和卒中方面发生率较低，但不包括心血管死亡（表2）。TIMI大出血和GUSTO严重出血方面普拉格雷较高。

表2：血管造影后抗血小板药物的结果

对于接受PCI的患者在血管造影和无血管造影组结果类似（分别为6.2％、5.7％）。CABG患者较少，且入组前血管造影的患者比没有血管造影的参与者较少（1.3％vs3.2％，P<0.0001）。在试验中后期做血管造影也很罕见。

中性试验的阳性结果

这个亚组研究确定了2个方面，据同样来自波士顿布里格姆妇女医院的Deepak L. Bhatt博士介绍。“首先，它证实了对非ST段抬高的ACS患者给予冠状动脉造影可作为首选和治疗的策略，”在接受TCTMD电话采访时谈到。“当然，随机试验和指南都支持早期介入治疗，但这项研究显示，在真实世界中，冠状动脉造影对ACS患者是有益的。”

第二，“这项研究表明，确诊ACS的患者即使没有进行血运重建或支架置入，但是强化抗血小板治疗是有益的。”Bhatt博士观察到。

不过，“重要的是要承认试验的主要终点是中性的，这是一个积极的发现，”他说，试验数据应用于临床实践之前应谨慎。

“我还不至于说这项研究支持药物治疗的ACS患者使用普拉格雷，”Bhatt博士指出，目前的选择是根据病人的风险分层和可负担的经济能力进而在氯吡格雷和替格瑞洛之间做出选择。

来自威尔康乃尔医学院的Rajesh V. Swaminathan博士在一篇评论中提到，血管造影诊断可使临床获益是违反直觉的。“这么做的原因——从分析中得出的最重要教训就是患者选择很关键。”他们写到。例如，入组的无血管造影患者更可能是年长的、女性、低体重、肾功能较差、GRACE评分较高和存在不稳定型心绞痛。“因此，并发症较多的患者更可能没有接受血管造影。”他们总结到。

关于普拉格雷优势，评论作者表明，血管造影有助于阐明指数事件的原因，从而识别出使用更有效的抗血小板药物可能是有益的一组患者。

他们还指出，普拉格雷的专利至2017年到期，所以“此类患者的随机试验在不久的将来这样做是不太可能的，对这种特殊的和未得到治疗的患者使用普拉格雷尚无定论，应引起医生注意。”

当普拉格雷不能用，Bhatt博士补充说，“如果这2种选择都可用，且价格相同，那么我想我会给患者使用比氯吡格雷出血风险低的药物。”

（ http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119878）

《医心评论》翻译：Rita    校对：周荣卫