世界首例经尺动脉冠脉介入治疗

20世纪90年代，河北医科大学第二医院傅向华教授在国内领先开展了经桡动脉冠脉介入治疗，力求以最小的损伤为代价，使患者得到最大的治疗获益。与当时普遍采用的经股动脉冠脉介入治疗相比，经桡动脉冠脉介入治疗有着创伤小、出血/血肿并发症少、不影响抗栓抗凝治疗、术后无需长时间卧床、明显减轻术者及患者的心理负担等诸多优点。因此，经桡动脉冠脉介入治疗不仅为血管入径优势，更有着整体治疗优势，从而提高了PCI的整体治疗获益。

然而，10-35％的患者由于桡动脉本身的解剖变异、发育异常、血管扭曲、严重痉挛、中年以后桡动脉粥样硬化、钙化等因素，或二次造影时桡动脉局部皮下硬结、闭塞、血管痉挛等因素，或将桡动脉作为外科动脉搭桥血管及透析用动静脉瘘等原因，致使这部分患者不宜经桡动脉完成冠脉介入治疗，遂改由股动脉入径，不但增加了患者的痛苦和心理负担，导致围手术期并发症增多，以至于这部分患者失去了经前臂动脉微创化冠脉介入治疗的机会和获益；同时也增加了介入医生进行经桡动脉冠脉介入治疗的心理压力，阻碍了经桡动脉冠脉介入治疗的开展。

在经桡动脉冠脉介入治疗的实践中，傅向华教授体会到：经桡动脉穿刺置管失败的患者，大多数桡动脉搏动较弱，而其同侧的尺动脉搏动相对较强而有力，正向Allen’s试验时间短（压桡看尺），反向Allen’s试验时间长（压尺看桡），认为这可能是这些患者经桡动脉冠脉介入治疗失败的主因之一。对这部分尺动脉内径大、搏动强、易于穿刺的患者，能否行经尺动脉冠脉介入治疗呢？为此，傅向华教授查阅了国人前臂动脉的解剖资料发现：就像人类的冠状动脉存在左右优势性一样，国人的桡/尺动脉解剖上也存在优势血管。除大多数呈左右桡/尺动脉均衡性大小分布外，相当一部分患者呈桡或尺动脉优势分布，即桡动脉大者尺动脉小（桡动脉优势型）或尺动脉大者桡动脉小（尺动脉优势型）。国人尺动脉内径男性在2.5-2.8mm左右，女性在2.3-2.5mm左右，且左右侧基本相近，右利者则血管内径较左侧略大。因此，无论男性还是女性，其内径在2.3mm以上的血管均可允许6Fr（外径2mm）的指引导管通过，若应用与桡动脉途径相同的穿刺针、扩张鞘管及介入器材行经尺动脉冠脉介入治疗应同样可行，这就为经尺动脉冠脉介入治疗奠定了解剖学和介入器材上的可行性基础。与此同时又专门请教了手外科专家后了解到：穿刺鞘管与导管通过尺动脉是安全的，由于手部为掌弓双侧循环供血，即使尺动脉闭塞，也不会严重影响手的功能。但由于尺动脉与尺神经伴行，故应注意穿刺过程中的尺神经损伤（图1）。

图1  经右侧尺动脉入径应用7F鞘管和指引导管行左主干分叉病变PCI的局部照片

从2001年开始，傅向华教授先后为11例尺动脉搏动较强、正向Allen’s试验时间短并经血管超声检测证实尺动脉内径较为粗大的患者进行了经尺动脉冠脉介入治疗获得成功。通过观察对照经尺动脉冠脉介入治疗时的各操作时相过程，包括指引导管到位时间、导丝通过病变时间、总体曝光时间、术后一个月时正向Allen’s试验时间、术后血管截面积、血流速度、血流阻抗和指端血氧水平等相关参数及并发症，认为经尺动脉冠脉介入治疗可行，并首先提出：对不适合经桡动脉途径的冠心病患者，尺动脉是可供选择的前臂血管介入途径（图2）。该研究结果在2002年的中华医学会全国心血管病学术会议（CSC）上报告，并刊登在2002年3月的《中华心血管病杂志 增刊》第30卷第213页上（收稿日期2001-12-28）（图3）。

图2 2001年10月所摄傅向华教授与同期住院的经桡/尺动脉冠脉介入治疗术后患者合影。左一为经尺动脉入径患者，其手指向右侧尺动脉穿刺点；右一为傅向华教授

图3  2002年3月发表在中华心血管病杂志第30卷增刊上的《经皮尺动脉途径冠状动脉血管成形治疗》摘要，收稿日期为2001年12月28日

继后，傅向华教授通过不断实践，又为因各种原因经桡动脉入径困难的、桡/尺动脉双侧Allen’s试验均阳性并经血管超声检测尺动脉内径大于桡动脉的40例患者进行了经尺动脉冠脉介入治疗，继续深入开展经尺动脉冠脉介入治疗的可行性与安全性的临床研究。在观察分析了经尺动脉冠脉介入治疗的各项操作时程、术前/术后右侧桡/尺动脉Allen’s试验时间、血管内径、截面积、最大收缩期血流速度和血流阻抗指数等参数的变化及并发症后进一步确认了经尺动脉冠脉介入治疗安全可行，总结了经尺动脉冠脉介入治疗的基本操作技术步骤要点、器材条件及注意事项，并提出了经尺动脉冠脉介入治疗的临床应用指征，即对桡/尺动脉双侧Allen’s试验均阳性、经桡动脉途径PCI困难、尺动脉内径明显大于桡动脉的冠心病患者，尺动脉是可选择的前臂血管介入途径之一。该研究结果在2003年5月的《中华心血管病杂志》第31卷第5期上全文发表。

随后，傅向华教授开始在国内各大型心血管病会议上宣传推广经尺动脉冠脉介入治疗技术，并不断拓展其临床冠脉介入治疗应用领域，先后对多支复杂病变、慢性闭塞病变、支架内再狭窄等进行了经尺动脉冠脉介入治疗，并对尺动脉优势的急性心肌梗死患者也采取了经尺动脉冠脉介入治疗，发现其Door to balloon时间及各阶段操作时程均与经桡动脉入径相似，表明对尺动脉优势的患者，经尺动脉冠脉介入治疗不仅可在常规治疗中应用，在急性心肌梗死中也可作为优选或备选血管，从而增加了急诊经前臂（桡/尺）动脉微创化冠脉介入治疗的可选择性及成功率，减少了转为股动脉入径所需的时间。截至目前，全国已有很多医院将尺动脉作为冠脉介入治疗的备选入径血管。2004年，他还应德国St. Elizabeth心脏中心Wende教授的邀请为百余例德国患者行经尺动脉冠脉介入治疗（图4）。2004年傅向华教授在世界上规模最大的经导管心脏介入治疗大会（TCT）上报告了经尺动脉冠脉介入治疗的可行性与安全性（Feasibility of percutaneous coronary intervention via transulnar artery approach in patients with coronary heart disease），2004年的<American Journal of Cardiology>杂志上专门刊登了傅向华教授为德国患者行尺动脉冠脉介入治疗的照片（见图5）。

图4  傅向华教授在德国St. Elizabeth医院为德国患者行经尺动脉冠脉介入治疗时与Wende医生的合影

图5  发表于AJC杂志上的< Feasibility of percutaneous coronary intervention via transulnar artery approach in patients with coronary heart disease >摘要，并专门配发傅向华教授为德国患者行经尺动脉冠脉介入治疗的照片

当前，我中心正在进行经前臂（桡/尺）动脉微创化冠脉介入治疗的连续病例随机对照研究，现有的研究结果表明：与经桡动脉途径相比，经尺动脉途径进行冠状动脉造影和PCI也同样是安全有效的。我们的研究正力求证明在真实世界的非选择性病例中，经尺动脉冠脉介入治疗与经桡动脉冠脉介入治疗相比同样安全有效，对于那些尺动脉为前臂优势血管的患者来说，可首选经尺动脉冠脉介入治疗。对于先行经桡动脉冠脉介入治疗穿刺失败未置扩张鞘管者，可即时改用同侧尺动脉；已置扩张鞘管者可改用对侧桡动脉或尺动脉。这无疑大大增加了经前臂（桡/尺）动脉冠脉介入治疗的可能性和整体成功率，使经前臂（桡/尺）动脉微创化冠脉介入治疗得到更加普及和深入发展，开创了微创化冠脉介入治疗的新领域。

然而，在经前臂（桡/尺）动脉冠脉介入治疗中经常遇到左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变的患者，其冠脉介入治疗手术难度大，要求处置手术时间短，指引导管支撑力要强，但通常经前臂（桡/尺）动脉冠脉介入治疗应用的是6Fr指引导管，而上述复杂左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变的处理要求双支架/球囊对吻和强支撑下操作，故需要7Fr大口径指引导管较为合适安全。此时还能否经前臂动脉完成PCI呢？为此，傅向华教授对前臂（桡/尺）动脉初始内径、面积、血运状态与血管活性药物（维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平、硝酸甘油）干预下的桡/尺动脉状态进行了对照分析后显示，前臂（桡/尺）动脉内径大小系“弹性参数”，在药物干预或某些条件刺激下可由小变大（扩张），也可由大变小（痉挛），而且血管壁张力也继之变薄变软，易于扩张，顺应性增加，易于导管通过，从而完成上述复杂病变的经前臂动脉冠脉介入治疗。

除了应用7Fr指引导管外，傅向华教授还尝试走出了一条更为微创化的道路，即应用4Fr指引导管“一管两用、一气呵成、一步到位完成造影和PCI治疗”。与6Fr指引导管相比，4Fr指引导管（外径1.43mm，内径1.27mm）在通过迂曲、成角、畸形、纤细、loop环、痉挛等复杂血管入路时具有明显的优势。4Fr指引导管可最大限度地减轻入路损伤，使用更安全，同时也能保证绝大多数支架顺利通过；具有出色的跟踪性，使深插操作更容易；兼具“柔、软、滑、细”的特点，良好的可塑性和跟随性更适合处理冠脉开口异常、扭曲、成角病变等。4Fr导管的应用进一步拓展了经前臂动脉冠脉介入治疗的空间，截至目前，我中心已成功完成万余例4Fr导管冠脉造影，极少有并发症发生。

当桡/尺动脉穿刺失败时，可上行1-2cm继续尝试，每侧桡/尺动脉均各有三个穿刺部位可供选择，这样前臂血管总共有12个部位可从手腕到心脏，扩大了入径穿刺的选择范围，增加了心脏介入医生的穿刺操作信心和采用前臂动脉入径进行介入治疗的积极性，从而提高了经前臂动脉介入概率和成功率。十多年来，傅向华教授已成功完成数千例经前臂（桡/尺）动脉冠脉介入治疗。

综上，经尺动脉冠脉介入治疗为经前臂动脉介入治疗开辟了一条新的道路，它的应用深化和拓展了经前臂动脉微创化冠脉介入治疗的应用领域，可以使更多患者接受从前臂动脉入径微创化冠脉介入治疗，且成功率保持在98-99%以上，这必将使更多冠心病介入患者获益，并推动具有中国技术特色和治疗优势的桡/尺动脉微创化治疗不断向前发展。