卵圆孔未闭患者腔内装置植入后增加卒中风险

要点：

•回顾性研究着眼于腔内装置对于PFO患者的影响

•PFO患者具有超过三倍的卒中/TIA风险，但死亡率不受影响

•对于PFO患者，提示临床医生考虑植入前关闭PFO，外部专家说

存在卵圆孔未闭（PFO）的经静脉心脏起搏器或除纤颤器患者具有三倍以上中风或短暂性脑缺血发作（TIA）的长期风险。根据一项2013年8月14日在线发表的注册研究显示。

在明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所的Samuel J. Asirvatham,博士带领下，回顾分析了2000年1月至2010年10月在其医院接受心脏植入式电子设备的6,075例患者，其中通过超声心动图诊断364例PFO患者。

卒中/TIA风险三倍

在植入后平均4.7±3.1年中，PFO组患者相比非PFO组患者卒中和心源性病因的TIA高三倍（主要终点一致，8.2％vs. 2.0％，P <0.0001）。大约三分之二的每组事件被列为一个整体的中风发生率5.2% vs. 1.4% (P < 0.0001). Kaplan-Meier法估计显示PFO与非PFO患者卒中/TIA风险都随着时间的推移不断增加（表1）。

表1   Kaplan-Meir法3年的卒中/ TIA发生率

P <0.001整体比较。

即使年龄，性别和既往卒中/TIA史调整后，卒中/TIA风险仍然与PFO密切相关(HR 3.30; 95% CI 2.19-4.96);额外调整在植入时既往A-FIB和阿司匹林及华法林的使用显示出类似的结果。（HR3.36，95％CI2.23-5.07，均P<0.0001）。

在探索性分析的多个亚组中，通过CHA₂DS₂-VASc评分，基于年龄(< 65 vs. ≥ 65),、性别及既往卒中/TIA、基线既往A-fib、基线使用阿司匹林和华法林及血栓栓塞的风险测量，观察PFO和卒中/TIA之间的联系。

PFO患者与非PFO患者的全因死亡率没有显著差异(46% vs. 39%; P = 0.25)，调整后的年龄、性别及既往卒中/TIA(HR 0.90; 95% CI 0.76-1.06; P = 0.20)及额外调整后基线既往A-fib、基线使用阿司匹林和华法林(HR 0.89; 95% CI 0.75-1.05; P = 0.15).

患者可能受益于闭锁

纽约哥伦比亚大学医学中心Robert J. Sommer 博士接受TCTMD电话采访时说，“起搏器导线可使患者发生血栓这是常识，而常见怀疑PFO与中风的机制为反常栓塞。把这两点连接起来一直令人担忧，但这是第一次将这种关系进行正式研究，结果令人印象深刻。”

“这一发现很重要，”Sommer博士断言，因为“当我们挣扎于PFO封堵术的适应症和抗凝血剂治疗时，此项研究提供了一点清晰的可追溯的性质。我们期待PFO患者最有可能从治疗中受益，这是一个有充分证据表明其原理的迹象。”

“虽然许多医生已经将PFO患者作为设备的候选者，但新的证据是强有力的建议，”Somme博士说。“使用经食道超声心动图（TEE）是没有必要的，”他指出，“经胸超声心动图和颅内多普勒结合注射生理盐水是常用的非侵入性的替代品。”

PFO可行战略

作者提出了几种当植入装置候选人被发现有重大PFO时的可行策略

•抗凝

•心外膜或皮下植入设备

•PFO封堵

Somme博士指出，目前还没有证据证明用于此的长期抗凝是安全或有效的。心外膜放置设备的不足之处是需要开胸手术，即如果最初植入的设备发生断裂或磨损则需要再次更换设备。此外，他指出，一些数据显示，心外膜放置心脏起搏器不具有同经静脉植入设备的耐久性

“我认为这项研究会吓跑很多使用常规起搏器的患者”Sommer博士说“由于大多数心律失常患者准备接受超声心动图作为对其评价的一部分，我不认为此做法需要显着改变，但是，仅仅认识到，在这人群中有大的从右到左分流可能是重大中风危险因素，考虑有PFO心脏起搏器的患者怎么办是值得讨论的。”

喜欢作者，Sommer博士说，下一步就是确认这项研究的主要结果。

研究细节

PFO和非PFO患者的临床特点目前还没有显著差异。PFO患者更可能有基线既往A-fib(P = 0.03).PFO患者在设备植入时阿司匹林的使用上少于非PFO患者(P = 0.026)。而使用华法林两组之间相似。

可用TEE报告的患者为12.6％，29.7％PFO诊断是基于TEE发现。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119914

《医心评论》翻译：郑建洁     校对：周荣卫