[2013ESC]TAO：对NSTE-ACS患者应用肝素和依替巴肽胜于奥米沙班

关键点

1.III期临床试验是奥米沙班和肝素/依替巴肽对急性NSTE-ACS患者管理的比较

2.新型药物不能预防缺血事件，但使出血的风险加倍

3.讨论者说，虽然结果令人失望，重要的是通过其它途径来改善预后。

一项研究后期结果表明，对计划行介入性疗法的非ST段抬高急性冠脉综合征患者（NSTE-ACS），应用奥米沙班其疗效不优于普通肝素(UFH)加依替巴肽。此外，新型抗凝药物的出血风险加倍。此结果在2013ESC会上提出，并在线发表于Lancet。

来自法国Bichat医院的Philippe G. Steg博士分享了TAO(Treatment of Acute Coronary Syndromes with Otamixaban)试验的最终结果，这启发了奥米沙班的制造商Sanofi决定停止对此药物的研发。

类似的结果为出血较多

一项对13,229例计划3天内行早期介入性疗法的NSTE-ACS患者进行的双盲、对照试验，患者被随机给予2种奥米沙班剂量中的1种（IV 0.080 mg/kg，然后泵入0.100或0.140 mg/kg/hr）或UFH加依替巴肽。在计划中期分析显示无效后，剂量较低的奥米沙班停止使用。

与UFH加依替巴肽相比，接受高剂量奥米沙班的患者在7天时主要疗效终点为全因死亡和新MI的复合事件发生率相似，血栓并发症也相似（卒中和支架内血栓形成的复合终点）。然而，7天时奥米沙班TIMI大/轻微出血加倍，颅内出血也大幅增加，这些事件较为罕见（如表1）。

表1：TAO试验：7天时结果

^a P = 0.93

^b P < 0.001

Steg博士注意到“亚组有显著的一致”，包括对基线特征、疾病史、预先服用抗血栓药物、疾病特征、患者管理、TIMI和GRACE风险分书、研究药物持续时间的定义。

因出血被停产的奥米沙班和UFH/依替巴肽患者出血事件发生率分别为4.7% vs1.7%(P< 0.001)。其它的严重不良事件和肝功能异常的水平2组之间相似。

Steg博士评论到，进一步的研究表明较低的剂量其疗效“略差”，且存在出血风险。“因此，。。。较低剂量也不会取得较好的结果。”

总之，他总结到，“虽然我不会隐瞒作为研究者及赞助商对研究结果的高度不满，但不能改善患者的抗凝治疗也表示失望。”

没有必要失望

来自德国克尔克霍夫心脏和胸科中心的Christian W. Hamm博士赞扬了TAO研究人员。“你不应该感到失望和沮丧，我认为对急性冠脉综合征患者的管理上了很重要的一课，”他补充到。

他强调，这个结果尤其适用于急性期患者，在这期间“血小板抑制是关键问题，”更换GPI与抗凝剂是很困难的。

此外，Hamm博士指出，这个方面可能只是“达到极限”，我们应该去考虑其它途径，可能不只注重于抗凝或抗血小板药物来改善这个结果。。。仍然有空间来改善这些患者的临床结果。他建议到，对急性期行的PCI患者应用肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和GPI联合是否为最好的治疗策略呢。

TAO不同于早期的Dose-Finding试验

JAMA指出“奥米沙班作为NSTE-ACS患者的抗凝剂，其理论是可行的。它作为一种注射剂，具有靶向作用，清除迅速和适度的肾脏排泄、无需监测的可预见性抗凝疗效。”

作者概述了于2009年发表在《柳叶刀》杂志的剂量探索SEPIA-ACS I期试验中，关于奥米沙班显示联合死亡和MI风险较低的几个原因。事件发生率在2个试验中变化，这可能会影响统计学意义。在TAO研究中使用较敏感的生物标志物揭露了奥米沙班围术期MI的增长。SEPIA-ACS I期试验只涉及到单剂量的依替巴肽，然而TAO有2种剂量；这种差异可能是奥米沙班在后期试验中出现出血多的原因，他们建议说。

研究细节

在对照组，给予UFH 60-IU/g IV（最大剂量为4,000 IU），其次12 IU/kg/hr泵入（最大1,000 IU/hr）以维持活化部分凝血活酶时间在1.5-2.0倍。随机分组后治疗立即开始，持续到PCI结束。

在PCI前立即给予依替巴肽180-µg/kg ，其次以2.0 µg/kg/min持续泵入，10min后再次给予依替巴肽180-µg/kg。肌酐清除率<50 mL/min的患者泵入少于1 µg/kg/min。在PCI后依替巴肽治疗持续18~24h或直至出院回家。

所有患者接受阿司匹林和氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷任一种的联合治疗。超过99%的患者进行了血管造影，约65%的患者接受PCI。不到一半行PCI的患者采用股动脉途径。

译自：（http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119925）

《医心评论》翻译：Rita   校对：周荣卫