[2013ESC]ECHO-CRT: 再同步无帮助，或对窄QRS心衰患者有害

ECHO-CRT: Resynchronization no help, may be harmful in narrow-QRS heart failure

阿姆斯特丹，荷兰【ESC】——心脏再同步化治疗（CRT）不会改善窄QRS间期（即＜130 ms）且经超声心动图检测标准证实伴有心室失同步患者的预后结果。事实上，它可能会增加患者心血管疾病死亡的风险。

这一来自Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy (EchoCRT) 临床研究的结果发表于9月3日《新英格兰医学》杂志上，同期在ESC大会上发布。研究结果几乎打消了CRT可能有望用于治疗经超声证实心室失同步的无显著QRS延长HF患者的想法。

“我们的研究结果再次强调了一个概念，即至少在新的评估方法研发出来前，QRS宽度（伴随或不伴随机械失同步）仍是反应CRT的主要决定因素，”以Frank Ruschitzka博士（瑞士苏黎世大学医院）为首的研究人员在论文中写道。

芝加哥西北大学的Clyde W Yancy博士和英国格拉斯哥大学的John JV McMurray博士在社论中同意以上观点，同时还认为该研究还指出CRT用于QRS间期小于120ms的患者是没有根据的，因此不应对这一策略予以考虑。研究结果还反对试图应用超声标准来确认对接受CRT可能有效的QRS间期＜130 ms的患者。

奥地利维也纳Wilhelminen医院的Kurt Huber博士在主持一场有关EchoCRT研究的新闻发布会上指出，参加该临床试验的患者很显然需要植入ICD，“但是CRT功能是否真有必要仍不清楚。现在，研究结果显示它不仅是不必要的而且还可能有害。”他警示道。但是，研究中能总结出CRT确实有危害的患者非常少，“目前清楚的一点是我们不应对窄QRS间期患者使用CRT。”

尽管指南将CRT限定在QRS至少120 ms（且LVEF＜35%）的患者中使用，但研究人员越来越意识到，QRS延长越多有效性更大，特别是存在左束支阻滞的情况下。

苏黎世大学医院资深作家Johannes Holzmeister博士在ESC的正式演讲当中报告，EchoCRT研究在美国、加拿大、以色列、澳大利亚和欧洲的115家医学中心进行，共入组809例患者，该试验因无效终止时已平均随访19.4个月。

据Holzmeister博士介绍，试验入组的成人患者伴有NYHA 3-4级心衰，药物治疗稳定，LVEF＜35%，为ICD适应证患者，QRS间期＜130 ms，左室舒张末直径＞55毫米，超声心动图证明LV失同步。在最后的随机入组人群中，患者平均QRS间期为105 ms。

失同步定义为通过多普勒组织成像显示对立壁在高峰值收缩速率延迟至少80ms，或通过超声斑点追踪径向成像显示前间壁至后间壁收缩速率延迟≥130 ms 。

所有患者均植入ICD-CRT装置（CRT-D）以及静脉心房、右心室和左心室导线，之后随机分入CRT组（n =404）和非CRT（n =405）组；所有患者植入除颤器。除植入手术医师除外，所有患者对治疗的分配不知情。

预后结果风险比值 ，CRT组对非CRT组

试验终止时，主要终点在218例患者中产生，两组无显著差异；但是CRT组死亡率有显著增加（p=0.02），心血管死亡的不均衡更大（p=0.004）。

NYHA分级从基线到6个月无显著变化，根据明尼苏达心力衰竭生活质量问卷显示患者生活质量亦无差异。

约19％的CRT组患者和15.6％的非CRT组患者接受ICD电击，更多CRT组患者有显著的不适当ICD电击，5.0％对1.7％（P=0.01）。

“包括EchoCRT研究在内伴有心衰和窄QRS间期患者的CRT额外风险需要格外被关注，”研究作者写道，“因为需要谨记的是左心室导线植入和给予CRT治疗的正在恢复护理中的患者管理，其挑战无处不在。”他们指出，器械植入后的不良事件发生率在CRT组明显更加普遍，主要原因就是来自与导线相关的事件。

德国的Stefan D Anker博士提出，CRT组中来自导线相关的风险也可能是由信息偏倚所致，“原因可能很简单，即对一组的关注多于另一组而致。”

Anker博士说，EchoCRT的研究结果与近期的一些荟萃分析相符，假设在QRS间期＜130 ms的患者中CRT有微弱的获益和临床硬终点，这种获益仍存在一些问题，即便是在130-ms至139-ms范围内，问题依然存在。“对这个特殊群体的诊治，我们需要更多的临床试验证据加以研究。而这种不确定性是否涉及到超过140ms甚至是149ms的患者，目前尚不确定。” 根据Anker博士所言，“可以肯定的是QRS在150ms以上的患者的死亡率有显著降低。”

链接：http://www.theheart.org/article/1577565.do

《医心评论》翻译：Amy

校对：周荣卫