[2013ESC]ESC发布稳定型CAD、CVD合并糖尿病诊疗指南更新

ESC refreshes guidelines for stable CAD, CVD with diabetes

欧洲心脏病学会议2013发布了最新的稳定型冠心病诊治指南，以及心血管疾病合并糖尿病或者糖尿病前期患者的管理指南。

这两份指南文件提供给欧洲心脏医生以下信息：与血管造影狭窄严重性相比，冠脉功能评价在PCI决策上的作用大于以往；冠心病诊断的验前概率（PTP）比有34年使用历史的DF胸痛预测规则更为现代化；出于生活质量考虑，合并糖尿病的老年CVD患者的血糖控制标准有所放松；合并多支血管复杂CAD的糖尿病患者，CABG是首选术式，但是如果患者选择PCI，应该使用药物洗脱支架。

稳定型冠心病

德国Udo Sechtem教授介绍了指南更新的概况，指南提高了稳定型冠心病对PTP的依赖性。重要的是，PTP测算方法是基于2011年数据基础上的。指南协作组是基于1979年发布的Diamond and Forrester数据，但是与1979年相比，2013年心绞痛患者狭窄发生率明显下降，但新的PTP仍然是基于心绞痛特点（典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛的疼痛）、患者年龄和性别。

例如，根据新标准怀疑是CAD的患者，如果PTP<15%，再研究其他原因并考虑是否为功能性冠脉疾病。如果PTP数值在15%~85%，则患者应该进行无创检测。如果PTP>85%，可以诊断CAD，并进行风险分层。指南指出，对于症状严重或有冠状动脉解剖病变高风险的多种临床症状的患者，应给予药物治疗。

指南还对现代影像技术的作用给予重视，特别是心脏磁共振（CMR）和冠脉计算机断层扫描血管成像（CCTA），但是需要分析对待，Sechtem说，“我们尽量保守，但是不像2012美国指南那样保守，也不像2010年NICE指南那样激进。我们并不强烈推荐CT，它只是IIa类（A级证据）推荐，因为专家们对于它的应用还存在很多争论。”

指南认为CT血管成像应该被考虑用于排除稳定型CAD，可以替代负荷显像技术用于“中等PTP较低数值范围、预期成像质量较佳的患者”，在稳定型CAD患者中等PTP数值较低、ECG结果不明确或者负荷显像检查之后或不能接受负荷显像检查的患者，如果预期冠状动脉CT血管成像能获得有诊断价值的影像质量，也可以考虑使用CT血管成像。

Sechtem说，我们还有三种不推荐的做法，IIIC推荐是：不应对有症状的患者做钙化评分，不应在无症状患者做CT疾病筛查检查，不应对很有可能有钙化病变的患者做CT成像检查。

有一处比美国指南更积极的做法值得注意，指南推荐给每名胸痛患者首诊做静息超声心动图检查。微血管性心绞痛和血管痉挛是心绞痛病因中比以往认为的更常见，“问题是多数医生认为冠心病是由狭窄引起，但是还有更多因素。”

法国Gilles Montalescot也着重指出了指南中有关稳定型CAD治疗的新内容。很多患者在没有缺血证据时被送到导管室，使用血流储备分数（FFR）这项工具，当没有缺血证据时，可以识别血流动力学相关的病变，推荐级别I，证据水平A级。血管内超声或者光学相干断层成像术可以被考虑（II级推荐，B级证据）用于描述病变特点，改善支架置入方案。

指南还冒险深入外科医生与介入医生对于血运重建患者的激烈争论，Sechtem说。SYNTAX积分明确、具体，推荐根据该评分将患者冠脉及病变解剖进行CAD严重程度分类。例如，临床重要的左主干病变狭窄，如果仅累及单支血管，需要对开口或中段病变进行PCI，如若病变在远端分叉，应该由心脏团队进行讨论来决定CABG还是PCI。对于多支血管病变，需要使用SYNTAX积分，如果分数<32，心脏团队应该讨论，如果积分>33应该选择CABG。在稳定型CAD的药物治疗方面没有更多新内容，除了三联用药作为抗心绞痛治疗方案首次出现：雷诺嗪、尼可地尔和伊伐布雷定，都作为二线方案。

糖尿病和糖尿病前期

Lars Ryden说，对于糖尿病患者或者有CVD高危因素的患者，指南中新的部分是，强调以患者为中心，对于老年患者的血糖控制不是很积极。简化诊断把糖化血红蛋白或者空腹血糖放置首位，仅仅在非确定性病例中保留口服葡萄糖耐量测试，强调CABG作为血运重建首选，而不是近年来应用普遍的PCI。

Peter J Grant教授说，“很明确的是，通过血糖控制来减少心血管疾病需要用很长时间，如果患者年龄在七八十岁，合并症很多，你正考虑强化血糖控制，那么你需要明白你想要什么，强化控制血糖会引起低血糖增加、生活质量降低、给患者生活带来诸多限制。”

给予患者个体化治疗，与患者共同决定是否能接受生活中的这些限制，这是非常重要的。需要坦诚、开放的讨论治疗目标及具体做法。当患者逐渐老去，不希望自己的一切被强化控制，生活质量不可忽视。严格的血糖控制，虽然非常有利于心脏和眼睛，但是会导致患者整天处于低血糖状态。有些患者可能因不积极的血糖控制受益，包括糖尿病病史长且合并自主神经病变的患者，他们丧失了感觉低血糖的能力，越来越受限于其对生活质量的影响，因此严格血糖控制可能不值得冒着引起低血糖的风险。

对于血运重建，Ryden描述说，最近报告的FREEDOM试验“明确地表明，复杂冠状动脉疾病的糖尿病患者，CABG优于PCI，即使PCI使用的是药物洗脱支架。”因此指南指出，CABG进行完全血管重建优于PCI，尤其尽量使用移植血管段”患者可能倾向使用PCI，但应告诉患者，如果他们接受血管旁路治疗而不是介入治疗，几年后其发生率甚至死亡率还是会有差别的。

所以，如果冠脉疾病不复杂，应首选药物治疗，如果冠脉病变复杂，或患者有很多合并症，CABG优先于PCI，如果患者选择PCI，应使用药物洗脱支架。

原文：http://www.theheart.org/article/1576769.do

《医心评论》翻译：刘瑞琦     校对：周荣卫