药物洗脱支架在急诊PCI中的应用

北京朝阳医院心脏中心 王乐丰 李惟铭

      冠脉介入治疗发展到现在，经历过三次重大的飞跃，即经皮冠状动脉腔内成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty , PTCA）、冠脉内金属裸支架（Bare Metal Stent , BMS）置入和药物洗脱支架（Drug Eluting Stent，DES）置入这三座里程碑。再狭窄率也从PTCA时代的50％到BMS时代的20%~30%、一直到DES时代的10%以下。DES运用后，再狭窄率和靶病变的血运重建率大大降低，从而减少心血管事件的发生。DES在临床上大量应用的证据来源于许多临床试验，包括RAVEL、SIRIUS、TAXUS I～IV、DELIVER II、ENDEVORI-IV等，表明了DES的良好临床效果。

      但是在急性冠脉综合征介入治疗中，包括在不稳定心绞痛、非ST段抬高（Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction , NSTEMI）和ST段抬高的心肌梗塞(ST Segment Elevation Myocardial Infarction , STEMI)治疗中使用DES，目前国内外虽然有一些研究资料，但是仍然不充分。对于应用DES 在STEMI中最重要的几个试验结果如下：

西罗莫司洗脱支架

      RESEARCH注册研究在急诊PCI时，186例STEMI病人置入西罗莫司洗脱支架，183例置入BMS，30天死亡率分别为5.9%  vs.  5.5%，两组支架内血栓发生率（0% vs. 1.6%，P=0.1）和30天MACE发生率和生存率均无统计学差异，而300天随访结果提示：西罗莫司洗脱支架组和BMS组心血管事件发生率分别为9.4%和17%；无事件生存率为90.6%和83%；靶血管再成形率分别为1.1%和8.2%，均有统计学差异。

      Park进行了一项研究比较西罗莫司洗脱支架与BMS在AMI中的应用，其中211例病人接受西罗莫司洗脱支架置入，228例接受BMS置入，分别在30天和1年时进行评估比较，结果发现，两组基线临床特征无统计学差异，但西罗莫司洗脱支架组病变血管更长（23.0 ± 12.7 mm vs. 18.8 ± 10.6 mm, p < 0.001） ，病变管径更小(2.97 ± 0.52mm vs. 3.19 ±0.63 mm, p < 0.001)，30天的MACE发生率（2.2% vs. 1.9%, p = 1.000）或支架内血栓（0.9% vs. 1.7%; p = 0.434）均无差别，然而1年的MACE发生率在西罗莫司洗脱支架组显著减少（14.0 vs. 6.6%; p = 0.011），两组的靶血管再成形率有显著性差异（9.6% vs. 4.8%; p = 0.028），因此研究者认为在AMI时，应用西罗莫司洗脱支架要优于BMS。

      STRATEGY研究中，175例<24小时的STEMI患者，87例用西罗莫司洗脱支架和替罗非班，88例用Bx Velocity支架与阿昔单抗，8个月时靶血管再成形率分别为7％ vs. 20％，再狭窄为11％ vs. 36％，复合终点事件发生率西罗莫司洗脱支架显著低于BMS组(18％ vs. 32％，P<0.001)，两组再次心梗或死亡率无显著差异。

      在今年公布的TYPHOON研究中，入选症状发生12小时内入院的712例STEMI患者。其中356例患者被随机分配使用西罗莫司洗脱支架，359例患者使用任何市场上可得到的BMS。1年时的靶血管失败在西罗莫司组为7.3%，BMS组为14.3% (p = 0.004)，主要是由于西罗莫司洗脱支架组靶病变血运重建率（TLR）降低了71%(5.6% vs 13.4%)，主要不良心脏事件（MACE）发生率降低了60%。然而，在相应的死亡率(2.3% vs 2.2%)、复发性心肌梗死率(1.1%  vs. 1.4%)或支架内血栓形成率(3.45%  vs.  3.6%)上，两组没有显著差异。在8个月时，170例患者进行了血管造影术。BMS支架与较大的支架内晚期管腔径丢失和支架内再狭窄显著相关，西罗莫司洗脱支架组再狭窄发生率低于BMS组，这与西罗莫司洗脱支架组总体靶血管血运重建率较低一致。研究表明，在急性心梗时使用西罗莫司洗脱支架是安全有效的。

      SESAMI试验对符合试验要求的320例STEMI分两组置入西罗莫司洗脱支架和BMS显示了与上述试验相类似的结果。

紫杉醇洗脱支架

      T－SEARCH－AMI注册研究包括155例STEMI患者，在直接PCI或挽救PCI中应用紫杉醇支架，300天随访显示死亡率为7.7％,靶病变再成形5.2%, MACE为12.9％。

      PASSION试验中，研究者分配619例STEMI患者接受紫杉醇支架直接经皮冠脉介入术或BMS（波士顿公司产品）。患者在症状出现6小时内进行治疗。在1年时，所有的测量结果都显示紫杉醇涂层支架结果较好。主要终点是12个月时的严重不良心脏事件，包括心源性死亡、复发性心肌梗死和缺血引起的靶病变血运重建。使用紫杉醇支架和裸金属支架治疗的患者，主要终点的累积发生率分别是8.8% 和12.8%，虽然差异未达到统计学显著性，但作者认为有临床显著性。紫杉醇组靶病变血运重建率是5.3%，复发性心肌梗死发生率是1.7%，心源性死亡率是3.9%。裸金属支架组相应的比率是2.0%和6.2%。

紫杉醇洗脱支架和西罗莫司洗脱支架混合应用或直接对比试验

      Premier注册研究包括197例应用DES（西罗莫司或紫杉醇支架）和572例用BMS行直接PCI的AMI患者，其6个月的死亡率为3.6% vs. 1.2%,P=0.04。分析显示，过早中断氯吡格雷与一年死亡率有显著相关。这是唯一一个DES组死亡率高于BMS组的试验。
韩国一直接对比西罗莫司或紫杉醇支架的试验表明，两种支架均能安全地用于直接PCI，西罗莫司支架结果更优越一些。

      朝阳医院心脏中心是国内最早把DES应用于急性冠脉综合征介入治疗的中心之一。目前我们中心在ACS患者中使用DES的效果非常好，主要表现在：第一，再狭窄发生率比较小。第二；心血管事件的发生率和普通金属裸支架相比是相等的甚至更低一些，数据与国外资料类似；第三，使用DES的前提是患者没有严重的心肾功能障碍，经济上能负担得起。国外资料里心源性休克也使用DES，我们一般不使用。

      DES从目前所有临床的证据来看，应该和BMS一样，可以常规使用在急性冠脉综合征的各类病变里。但是对于有抗凝、抗血小板禁忌症、心肾功能差、心源性休克的患者以及有经济困难等原因者，目前我们不推荐使用它。而对于高危病人的重要血管和容易再狭窄的病变，在有充分抗凝、抗血小板的基础上，可以常规进行选用。

      因此，目前国内外专家将DES在AMI中的应用定为IIb适应证,证据水平为B。