【长城会】最新STEMI指南：从D2B到FMC-DT

上海交通大学医学院附属瑞金医院   沈卫峰

目前，国内STEMI患者的诊治情况并不容乐观。总体而言，其发病率也相对较高。据流行病学调查，每100,000人中有25人发生STEMI，且逐年呈年轻化趋势，以30、40岁尤为常见。同时，STEMI患者的远期预后与治疗模式相关。在2013年第24届长城国际心脏病学会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科的沈卫峰教授就最新STEMI指南中从急诊介入治疗门-囊（D2B）到首次医疗接触（FMC-DT）作一简要介绍，下文中与广大医师分享。

中国STEMI诊治现状

直接PCI作为STEMI患者急诊救治的首选疗法。据调查，仅5%左右的患者得到救治，同时还存在救治时间延迟的情况。在STEMI患者管理方面，国家相继出台一系列措施，如2008年卫生部制定的STEMI临床路径/单病种管理，2011年中国STEMI诊治指南，STEMI专家共识等；同时，各地方政府也出台了地方性法规，如上海质量监督局制定的STEMI诊治规范。目前，与以往的STEMI诊治情况相比，现今已取得不错的进展。

STEMI直接PCI的合理性

在急性ST段抬高型心肌梗死诊治指南中，直接PCI作为I类推荐，且症状发作小于12h的STEMI患者D2B时间应<90min，同时应就诊于有直接PCI条件的医院。与静脉溶栓相比，直接PCI有很多优点：可快速、完全、持续开通血管；改善左室功能和临床预后；且其适应证较宽，适用于更多的STEMI患者。据调查，全国约90%接受PCI的患者均采用经桡动脉途径接受治疗，其出血并发症和其它血管并发症明显减少。

STEMI直接PCI的时间

大量研究表明，直接PCI时间的延迟，使得患者死亡率或心肌梗死并发症增加。从患者早期症状发作到患者得到救治被称为“生命链”。生命链分为两部分：Time delay before hospital 和Door to ballon。每一部分的延迟，都会对STEMI患者的生命有一定的影响。过去，STEMI患者临床路径为：急诊科就诊给予办理入院手续→CCU→导管室，而现在STEMI患者的临床路径为急诊科→导管室。研究表明，急诊科→导管室的STEMI患者因其治疗延迟时间的缩短，其临床预后明显优于急诊科→CCU→导管室的STEMI患者。此外，我们也可通过转运介入医生和患者（DBT）使其缩短治疗延迟时间。因此，我们强调：直接PCI时，时间就是生命！

建立STEMI诊治网络区域管理

 为快速有效的及时再灌注治疗，我们应建立STEMI诊治区域性网络管理系统，需要区域网络内不同单位之间的协作。同时，救护车应配备救护人员和设备，明确诊断后立即启动抗栓治疗；能够实施PCI的医院中心应提供每周7天/每天24小时的服务，并与救护人员时刻保持联系，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI；一旦与救护人员取得联系，可将患者直接送到导管室，绕过急诊室；而如国在规定时间内不能给予直接PCI的STEMI患者，应给予院前溶栓。

为进一步缩短治疗延迟时间，2012年ESC STEMI治疗指南中指出，所有医院和院前急救系统必须记录和监测时间延迟，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触至记录首次ECG时间≤10min；首次医疗接触至实施再灌注的时间：溶栓≤30min；直接PCI≤90min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60min）。

FMC-2-DT

FMC是指首次医疗接触，是治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移到“首次医疗接触时间”，包括救护车到达、首诊时间、心电图记录和症状/ECG可疑STEMI患者的诊断。研究表明，在急诊救治方面，症状发作后直接去医院的STEMI患者比急救车去医院的STEMI患者D2B时间缩短，同样，直接去有PCI条件的医院比无PCI条件的医院D2B时间也会缩短。

FMC-2-DT理念的提出，使得院前急救在要求上较D2B更高。而院前溶栓时间的提前，使其预后也较以前有所好转。这当然需要救护人员能提前给予输送心电图记录、定点医院提前做好PCI准备，与此同时，还需要120中心的配合。此理念提出后，较从症状开始计算时间延迟更为客观，对地区STEMI诊治也是一个推动。

总结

直接PCI作为当前STEMI主要的疗法；从缩短D2B时间到FMC-2-DT时间延迟，转化的不仅仅是概念，我们应使院前急救得以提前，如建立STEMI诊治区域性网络管理系统；对患者加强宣传教育，提高认知，及时就诊，使症状-就诊（DT）时间延迟缩短；正如对冠心病患者所倡导的治疗理念，STEMI患者也应围绕“院前急救-医院治疗-家庭管理”（H-H-H）的连贯系统而展开。只有这样，STEMI患者才能达到真正的诊治水平。

《医心评论》编辑部整理