【长城会】从CHD综合管理谈起——冠心病患者血糖控制的临床困惑

在此次第二十四届长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会上，来自南方医科大学附属南方医院的吴平生教授就冠心病患者的血糖控制相关内容向与会人员进行了以下分享。

纵览全球，冠心病管理在全球一些国家已取得成就，而CHD死亡率下降源于有效的综合管理。中国冠心病二级预防中血糖管理差距巨大。国内患者血压和LDL的达标率不错，而血糖达标率很少。众多研究已证实，CHD二级预防是降低心梗和死亡的重要手段。因此，血糖管理更加重要，进一步降低冠心病死亡率，血糖管理是突破口！

国外经验提示：降压、调脂是使CHD死亡率下降的重要因素，但糖尿病却是主要“推高者”。

我国的临床实践也显示，CHD二级预防中血糖管理不理想。在此背景下，ESC/EASD联合更新2013糖尿病、糖尿病前期及心血管病指南的目的是同时管理CVD（或CVD危险因素）和DM，而不是分别管理这两种疾病。认识到这一点很重要，因为临床实践中医生通常会有专业（内分泌、心血管或全科医生），但他们都可能面对同一类型的患者。

为何高度重视CHD患者的血糖管理？慢性持续高血糖从流行病学、病理机制、临床证据三个方面都显示导致心血管事件。流行病学中，CHD+T2DM使得冠脉事件风险显著更高。高血糖通过多种途径升高心血管风险。流行病学调查数据分析，调整年龄、性别、吸烟、种族、血脂、动脉血压和蛋白尿后得出，糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，心梗风险显著降低14%。Meta分析得出，积极降糖显著减少非致死性心梗。UKPDS研究显示，控制HbA1c可显著降低大血管事件。HbA1c每降低1%，周围血管病变危险下降43%，心衰危险下降16%，心肌梗死危险下降14%，任一糖尿病相关终点危险下降21%。

国外经验：（1）CHD临床路径中应关注未诊断的T2DM患者。（2）血糖控制是CHD临床路径的重要组成。糖尿病患者的治疗目标：HbA1c≦7.0%。

中国临床实践中CHD患者血糖管理“两步走”：当前对已确诊的T2DM患者进行血糖控制，今后对新的T2DM患者尽早发现。

临床常用血糖指标各有价值。时间段血糖：HbA1c反映既往2~3月平均血糖水平的指标，在临床上是评估长期血糖控制状况的金标准。时间点血糖：餐后高血糖（PPG）和空腹高血糖（FPG）。而中国2型糖尿病患者餐后血糖升高显著，冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖，是心血管死亡的独立危险因素，CHD患者应高度重视餐后血糖。

CHD患者血糖控制的临床困惑：1.评估和干预指标。无论HbA1c，还是空腹后、餐后血糖，都有重要临床意义；对CHD患者的血糖管理，餐后血糖比空腹血糖更加值得重视，因为餐后血糖与冠心病风险密切相关；血糖干预目标值：从“一刀切”到“个体化”是全球趋势；中国T2DM防治指南中建议：在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。2．血糖干预目标值。2013ESC/ESAD糖尿病，糖尿病前期及心血管病指南指出，HbA1c≦7.0%，并在此基础上进行个体化，不必强调越低越好，如：病程短的年轻患者更严格的目标值；警惕低血糖，特别是老龄、合并肾脏疾病（药物清除率低）的患者等。

综上，构筑CHD患者心血管防线，血糖管理不可或缺。随着中国临床路径的推行，疾病种类也将从心内科急症（STEMI等）和手术（PCI和CABG）转向冠心病的长期管理，血糖管理是否也将是重要的评估指标？！

《医心评论》编辑部整理