【长城会】冠心病临床研究2013：介入治疗新理念和新技术

福建省立医院 郭延松

创新是科学发展的动力，实践是医学进步的源泉，冠心病介入治疗2013年在技术创新领域、应用理念的研究方面均取得了一些进展，对指导冠脉介入治疗将有很大帮助。

冠脉病变功能性评估指标——iFR

FFR是评价冠脉狭窄的功能性指标，指导冠脉介入的决策性指标（2012 ESC，Ia），但是实际临床应用、操作比较麻烦。瞬时无波型比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）关注阻力小而稳定且在血流较多的舒张期，对狭窄的辨别能力强，检查在静息状态进行，时间短，无需注射血管扩张剂，使用与FFR类似的压力导管。

2012年4月JACC发表的ADVISE研究，共入选339例患者，iFR诊断的准确性为94%，无需腺苷，而iFR操作容易、省时。研究结果提示，iFR和FFR有很好的相关性（r=0.90）。Justin E. Davies 在2013年9月Heart杂志发表的一项多中心前瞻性观察研究，再次确认iFR和FFR的良好相关性，iFR可作为评估冠脉狭窄的客观指标、指导PCI治疗。ADVISE II 研究纳入来自美国及欧洲40个多中心的患者，2013EuroPCR公布的初步研究结果提示，以预设0.85~0.94为分界点，iFR对狭窄定性的准确率达到88.2%，相当于FFR≤0.80的iFR的分界值是0.89。

PCI术前抗凝

比伐卢定安全性好，有效性不劣于肝素，但是比伐卢定价格较高，限制了它的临床应用。EuroPCR2013发布的来自真实世界的瑞典SCAAR注册研究，31351例患者使用肝素，10186例患者使用比伐卢定，观察30天的临床效果。通过复杂的统计分析校正后，结果显示肝素（无GP IIb/IIIa拮抗剂时）与比伐卢定疗效相当，甚至更优。这一结果对现有的观点提出了质疑，未来需要进行前瞻性随机临床对照研究，对这一问题进行探讨。

预防性PCI：PRAMI试验

PRAMI试验对介入医生影响非常大。该研究入选合并多支冠脉病变及心肌梗死行急诊PCI的患者，其中伴有急性ST段抬高者有462例。在导管室中将其随机分为预防性PCI治疗组（234例）或仅罪犯血管PCI治疗组（231例）。与仅罪犯血管PCI治疗组相比，预防性PCI组患者发生事件的绝对风险降低了14%，相对风险降低了65%。PRAMI试验的中期分析显示，预防性PCI实施6个月后即能为患者带来明显的临床获益，并能持续维持。研究显示，预防性PCI能使心源性死亡、后续心肌梗死或药物治疗无效的心绞痛的发生风险降低约三分之二。因此，数据监测委员会提前终止了该试验，这为修改现行指南提供了新的依据。

冠脉内血栓抽吸 TASTE试验

目前有关STEMI治疗的指南推荐，可以考虑进行血栓抽吸，且大多数心血管领域的权威人士也支持应用血栓抽吸。TAPAS试验提示血栓抽吸能为患者带来降低死亡率的获益而使血栓抽吸名声大震，并受到介入心脏病学家的欢迎，因为人们直观性地认为将血块从动脉中吸出，能为患者带来益处。

血流动力学支持

IABP一直被认为是急性心肌梗死合并心源性休克患者的首选治疗策略，事实上，这一观点的依据主要来源于既往的临床注册性研究，而缺少随机对照试验的支持。IABP-SHOCK II试验：PCI+IABP+药物治疗组（119例）和PCI+药物治疗组（123例），IABP-SHOCK II试验30天结果于2012年10月在NEJM杂志上首次公布，IABP并不能显著降低患者30天内的死亡率（39.7% vs. 41.3%，P=0.69）。12个月的随访数据显示IABP不会显著降低急性心肌梗死合并心源性休克且早期进行血管重建患者的死亡率，但是对于心源性休克存活者的生活质量是有益的。

机器人辅助PCI

首个机器人辅助PCI系统于2012年在美国获批准，CorPath200系统能让介入医师坐在介入室外，使医生不再暴露在射线下，不用穿沉重的铅衣，减少疲劳，能够更好地集中注意力。通过机器人辅助控制让导丝和导管的操作更精确，固定的设备让器械的放置更平稳，更好地操控设备。PRECISE试验（JACC 2013;61:1596-600）入选9个中心164例患者，主要终点是PCI临床成功率、30天MACE事件及器械操作成功率。结果：PCI临床成功率97.6%，30天MACE事件，围术期非Q波心梗率2.4%，无死亡、卒中、Q波心梗及血运重建。与传统介入操作相比，减少95.2%的放射暴露。

Tornus导管的新用途——远端侧支技术

CTO闭塞远端处临近存在的冠脉分支，导丝不容易进入主干真腔，导致手术失败。2013年8月发表在心血管重建医学（Cardiovascular Revascularization Medicine）杂志的文章显示。远端侧枝技术使进入分支的导丝在Tornus导管的作用下形成一个微孔道，改变CTO远端纤维帽的几何形态，使第二根导丝容易进入主干真腔。

经单桡动脉途径行CTO病变介入治疗同时行对侧造影法（BASiRalA）

CTO病变介入治疗同时行对侧造影法通常使用两根导管。既往有术者将指引导管旋转至对侧冠状动脉行造影，但常常会造成已经通过CTO病变的导丝脱出。尤其是强支撑指引导管，弹出冠状动脉。经唯一桡动脉途径行慢性闭塞病变介入治疗的同时行对侧造影技术，方法：导丝通过CTO病变后行对侧造影，经6F指引导管送入Finecross微导管至前端，后撤指引导管至主动脉内的冠状动脉开口附近。然后从微导管送入软导丝，操纵导丝到对侧冠状动脉中远段，顺着导丝送入微导管，进行选择性冠状动脉造影。BASiRalA技术创新之处是无需将指引导管旋转至对侧冠状动脉，避免了导丝脱出的风险，同时又避免了增加穿刺点。在使用BASiRalA技术的过程中，还可以利用该技术进行支架置入的精确定位。

PCI冠脉穿孔破裂的处理

PCI过程中出现冠脉穿孔破裂时使用球囊压迫是目前比较常用和有效的方法，但是长时间心肌缺血导致恶性后果。目前已无灌注球囊，钙化、扭曲或冠脉远端的血管穿孔破裂冠脉灌注球囊均不易操作，而且目前无带膜支架。使用OTW球囊止血同时通过球囊导管的中心腔灌注自身动脉血，保证阻断部位远端的心肌有基本的血液灌注。

（《医心评论》编辑部整理）