【长城会】心肺复苏关键技术的掌握

李春盛 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科主任

“急诊危重症”版块作为长城会多年来“医学继续教育课程”的热点吸引着众多医师，为使广大医师在有限的会议期内更多地接触到其中的实用教课内容，2013年长城会特在会议首日增加了两个场次的“急诊危重症”课程，以下摘录其一以飨读者。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

心脏骤停（cardiac arrest, CA）的主要危害是心脏的骤然停跳导致心脏排血量的停止。通过试验观察，患者心电图为直线时无心脏排血量，但是在室颤和无脉性室速下患者仍可有心脏排血，无脉性的电活动也能测出血压。为此，对该类患者的心肺复苏（cardiopulmonary Resuscitation, CPR）治疗目的主要有三个标准：首要目的是使停跳的心脏恢复自主循环（return of spontaneous circulation, ROSC）；次级目标是尽可能减少神经系统的损害；终极目标为患者出院后的存活率。心肺复苏最主要的两个步骤为基础生命支持（basic life support, BLS），即自主循环恢复（ROSC），以及高级生命支持（advanced life support, ALS），即心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome, PCAS）的处理。

自主循环恢复即自主循环的重建。其生存链为早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS，其中涉及到心脏按压的频率、深度、回弹及减少中断等质量细节，实际操作远比“纸上谈兵”更难。CPR的重要性之一即质量的重要性，医师应尽量缩短停止按压和除颤间的停顿，以提高除颤成功率和患者生存率；还应当应用具有感知和反馈CPR能力的除颤仪并从其获得有价值的信息，帮助提高院内外复苏团队的训练质量，以提高CPR质量。

一、BLS是挽救CA患者生命的基础。成人BLS包括：快速识别突发的CA、激活急救反应系统、早期高质量CPR和尽早电除颤等。其中还涉及以下一些具体要素：

按压深度：1. 对于成人CA按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA推荐须达到4-5cm/1.2英寸，增加按压深度5cm与增加除颤成功率相一致；2. CT研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于胸廓前后径的20%，儿童按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径1/3），由此可见按压深度与除颤成功率成正相关，表明按压深度越到位，除颤成功率越大。李春盛教授强调，以往使用的持续痉挛性按压对患者不利，原因是由于此种按压方式使胸背回弹减少，回弹不充足，从而使静脉血流难以/无法回流以致心脏排血量减少。因此，医师需对给予患者胸背适当回弹，使其能增加胸内负压以使静脉回流增加的操作给予足够重视。

按压频率：正常人的心律通常保持在60~100次/分钟，因此按压次数最低应达到100次。实践中，施救人员虽常使用推荐的按压频率，并且可以很好地得到复苏装置的辅助，但有时患者仍得不到好的救助，原因之一就是按压中断常常发生，其会导致实际按压次数减少。而实践证明每分钟按压次数是自主循环恢复神经完好的决定因素，此外由于增加胸部按压频率可提高生存质量，因此推荐胸部按压100次/分钟，120次/分，并尽量极少中断。

CPR技术和复苏装置：随着CPR技术的发展，复苏装置也不断改进，与传统的CPR相比，受过良好训练的救援人员应用一些新的CPR替代技术和装置（Autopluse，机械活塞装置）可能改善一些特定患者的血流动力学或短期存活率。但迄今为止，对院外CA患者还没有任何一种设备比人工CPR更具优越性。

电除颤：在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高CA患者的存活率，在CA救治过程至关重要的是：1. 激活EMS系统，实施CPR和电除颤；对VF给予1次电除颤的方案没有改变。2. 给予电除颤后必须立即重新开始CPR；双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单项波除颤更有效，同时根据长程的8分钟动物实验显示，先除颤优于先按压。

除此之外，值得注意的一点是，有试验证实，从按压质量对血流动力学的影响来观察，相较于不标准的CPR，标准CPR可大大提高患者复苏成功比率，因此按压的质量对复苏成功率影响重大，应给予足够重视。

按压通气比例：1992年至2010年的相关指南将通气按压比例由5:1依次改为15:2、15:1，关于这一比例的不确定，其原因之一在于循证依据的不足。那么，究竟通气对复苏的作用如何？相关研究结果显示，持续胸外按压能够维持较好的CPR，PaO2和V/Q比值；人工通气在CPR最初的12分钟无益；VC组CPP及V/Q的周期性变化较CC组大很多。

二、高级生命支持（ALS）强调CA后治疗的重要性。心脏恢复过程中为使血流动力学、神经系统和代谢功能（包括亚低温）达到最优化，需结合多中心、强调多学科联合参与的CA后治疗，其可提高院外、内患者ROSC的存活出院率。其主要涉及到重要器官的灌注及完善的重症监护病房等要素。此外，对在心脏复苏后需要开通冠脉或肺动脉栓塞的急性冠状动脉综合征患者进行心肺复苏与溶栓的同步治疗均是非常重要的ALS治疗策略。

其中，治疗性亚低温被证明能够改善昏迷成人院外室颤型CA患者的预后，并能有效提高缺氧性脑病婴儿的神经功能完好的存活率，因此在ALS中显得尤为重要。治疗性亚低温对院外室颤自主循环恢复后无意识的心脏骤停患者，将温度诱导降至32-34摄氏度至少24小时，或有益处；尽早开始迅速滴注冷液体30ml/kg/h是简单有效的亚低温治疗策略之一。亚低温治疗是一个环路原理，包括升温与降温的环路循环，操作时应给予细节关注。

另外，大量相关研究显示，与以往用于心脏骤停后综合征（PCAS）的激素药物相比，中药参附注射液有其特有的优势和特点，其通过改善血流动力学，提高氧代谢和增强心肺的免疫功能，进而可对患者心、肺、脑起到保护作用，其也因在PCAS治疗中的广阔前景而逐渐得到更加广泛的重视。

（《医心评论》编辑部整理）