【长城会】导管室内降低辐射剂量的实用技术

云南圣约翰心脏病医院   李易

众所周知，介入医生在临床实践中都会接触到辐射的风险，从而受到一定的放射损伤。放射损伤来源于X射线。X射线有利的一面是它的成像功能，负面则是成像同时带来的“副产品”，即辐射。医生接触射线辐射最早是从一般的X光检测，到CT检测，再到现在的心脏介入治疗，射线辐射量对术者和患者也越来越大，尤其对于介入医生而言。因此，近年来研究发现，接触射线特别是20年左右的时间，患肿瘤的风险呈增大趋势，而介入医生的左侧颈部即离辐射源最近的身体部位也是患恶性肿瘤的多发部位。而据美国科学院对日本原子弹爆炸后12万人数十年的随访观察，早期是白血病高发期，后期随时间推移，实体瘤发病率逐渐增高，一般有大约20年的潜伏期。因此，辐射慢性累计到20年是一个危险期。

辐射带来的后果即辐射损伤，X射线辐射损伤是指一定量的电磁辐射能量作用于机体后，使受照射的机体产生病理反应，其可分为躯体效应，即辐射效应显现在受照射身体时的效应；以及遗传效应，如对受到照射者的后代产生的影响。

从另一个角度划分，损伤又可分为确定性效应和随机性效应（癌症等疾病）。前者指有“阈值”的效应，受到的剂量大于阈值，此种效应就会发生，且其严重程度与受到剂量大小有关，剂量越大效应越大；后者是指效应的发生几率（而非严重程度）与剂量大小有关的那些效应，其后果的严重程度与所受剂量不一定有直接关系。辐射防护中把随机效应的发生几率与所受剂量之间的关系简化地假设为“线性”、“无阈”。确定性效应损伤包括皮肤损伤（红斑、脱屑），眼睛损伤（晶体混浊、白内障），造血系统（白血病等），生殖系统损伤（不育症）及死亡等。随机效应损伤包括肿瘤，遗传效应等。

由此可见，辐射防护也涉及不同领域，其大致可包括导管室空间、个人防护和检查剂量等方面。在导管室辐射防护中，导管室面积不应过小，至少应以达到面积60平方米、层高3.2米为宜，防护铅板标准不低于2mm当量；个人防护时，应有效正确地利用铅眼镜、铅围裙、铅手套、铅短裤、铅屏风等防护措施做为保护减少辐射量；检查剂量则包括物理剂量计和生物剂量计的应用。以下介绍一些临床实践中减少辐射的实用细节：

一、辐射时间：鉴于接触射线时间越长辐射越多的事实，术者可采取的防护措施有：间断透视，减少X线时间（如线性透视可减少X线时间）；减少曝光时间及次数；如有可能尽量在操作室间外进行操作；满足医疗需要前提下，适当减少图像采集帧数；遇到困难特别时CTO病变多次努力无果时，及时更换器械，换脑袋（咨询他人）、换人（操作者）。其中，选择帧数可控制在合适的帧数内即可，尽管帧数越多图像越清晰，但其射线量也随之增大。事实上，在冠心病介入诊疗中，12.5或15FPS已经足够满足影像质量需求，增至25或30FPS影像清晰度并无明显改善但X射线量增加一倍。有研究发现，与30FPS相比，7.5FPS可使患者所受射线量减少达70%。

二、辐射距离：临床中影像接收器距离对辐射量的影响也十分大。影像接受器距离越远，散射的辐射越多，因此影像接收器距离应尽量贴近患者。图像放大也同理，图像放的越大需要影像接收器距离患者越远，此时的辐射剂量也越大，因此术者应选择适当的图像放大。理想的成像距离是上方保持30cm左右的空间，下方保持80cm左右空间。

此外，术者应尽量将自己处于低散射区域，以越远离器械下方的球管越为安全。有研究结果显示，距离放射源增大2倍，剂量率可减低4倍；皮肤与射线源最小不少于38cm。处于低散射区的方式还有：将平板探测器尽可能靠近患者，平板紧靠患者，随床升降而上下移动；使用球管延伸装置或持物器等，不要将手直接置于光圈内；球管-患者之间的散射线最大，因此球管打角度时操作者尽可能在球管对侧；避免在球管-患者之间放置器械。最后，还可通过分散剂量缓解辐射累计，操作时可适当调试角度或换人操作。

三、屏蔽物：尽量使用合适厚度的屏蔽物，例如铅衣的选择尽量以稍厚但不损伤身体为好，并且要在平时的工作中养成保护铅衣的习惯，不穿着铅衣进行折叠的动作以及穿完后应将其垂直挂起；其他防护工具例如可滤掉98%X射线剂量的防护眼镜等，以及DAS系统自带的防护屏蔽（悬吊式屏蔽包括铅玻璃及铅垂帘，以及活动铅屏），均要尽量配备使用。

四、其他影响包括：不同投照角度辐射量不同。研究证实RAO散射量最低。同时利用减少光圈，使用能看清楚的图片尺寸即可的光圈等方式尽量减少辐射。此外，目前很多好机器的透视功能也能达到很好的图像效果，且其辐射量较电影辐射量减少10-15倍，因此可多用透视而少用电影，并利用图像储存功能帮助减少辐射量。不仅如此，还应善于巧用目前的一些新型DSA机器的特殊功能例如图像冻结（LIH），路标功能（Roadmap），COMPAS等功能以帮助减少辐射量。当然不可忽视的减少辐射量的方式还包括减少手术时间和减少曝光量等。

最后，还应对放射性损伤高风险的人群给予高度关注和有效防护，以减少患者辐射量，确保患者治疗安全性。该类人群特点包括：1.体重＞150kg；2.手术过程复杂，如CTO手术患者；3.分期PCI者（2个月内进行同1支血管PCI或1个月内进行另1支血管PCI）；4.除此之外的危险因素有吸烟、种族差异（浅色毛发者）、某些疾病（如甲亢、糖尿病、自身免疫疾病/结缔组织病等）；4.另外抗肿瘤药亦可增加放射敏感性。

《医心评论》编辑部整理