【长城会】实效研究：获取真实世界的证据

北京大学公共卫生学院     詹思延

实效研究（Outcome Research）并非是新概念，在1966年Avedis Donabedian在评价医疗保健质量时就使用了“结局”一词。1998年Carolyn Clancy和John Eisenberg在SCIENCE上发表的文章，再次强调“结局研究”的重要性。所谓的实效研究，是指在实际医疗环境下，对具体医疗干预和实际操作最终结果的评估。同时指出，“最终结果”包括人们能直接体会和最关心的医疗结果（如痊愈、生活质量、死亡），以及取得结果的付出（如时间、经费、生活能力等）。而“实际医疗环境”则有别于评价新医疗技术或产品常采用的随机对照研究（RCT）中的“医疗控制环境”，强调真实世界。其旨在为医护人员、政府、保险机构及患者提供科学的医疗依据。而目前更多地在卫生经济和政策研究领域使用。在国家会议中心召开的第24届长城国际心脏病学会议上，来自北京大学公共卫生学院的詹思延教授就实效研究在获取真实世界的证据的作用一文做了精彩的演讲。对此，《医心评论》编辑部将其编辑整理，以飨读者。

强调实效研究的目的性

强调实效研究，源于上市前临床试验的理论疗效研究（efficacy）和上市后临床研究的实际疗效研究(effectiveness)。在临床实际使用过程中，我们需要将两者相比较（如图1）。而当对患者没有限制，以综合改变为结局的情况下，我们提出了“实效研究”。当然，这更多针对的是上市后的药物、器械及各种综合方案的评价。

疗效比较研究/比较效果研究（Comparative Effectiveness Research CER）

CER是美国于2009年提出的概念，强调“真实世界”中有关预防、诊断、治疗和监测健康状况的不同干预和策略的实际效果。其目的是评价不同患者群的健康相关结局，如很多心血管药物在上市前不能以年老患者作为研究对象，而现在则更多的是老年人在使用，那这类患者的使用效果如何？为评价其相关结局，现在就可使用上市后临床试验CER方法；在使用此研究时，不再单纯拘泥于随机对照试验（RCT），而需要开发、扩充和使用各种数据来源和方法；最后需告知患者、医务人员、决策者哪种干预最有效。因此，CER可采用的研究方法颇多，如系统综述（包括meta分析）、决策模型、对现有临床或管理数据库的回顾性观察分析、前瞻观察性研究（包括注册登记研究）及RCT（尤其实用性临床试验）等。

注册登记研究

注册登记研究作为实效研究的一种，可提供从真实世界中由观察性研究所获得的信息，作为循证医学所需要的重要证据来源之一。所谓注册登记研究，是指为达到一种或更多预设的科学、临床或政策目的，利用观察性研究方法，系统收集临床及其它数据来评估某一特定疾病，状况或暴露人群的特定结局的一个系统。目前，有多种注册登记研究。如以疾病为目的的北京房颤登记注册研究，以单一药品目的的注射用丹参多酚酸盐注册表登记研究及以医疗服务为目的的中国肾移植科学登记系统。

当然，注册登记研究在国内还面临很多挑战。如用于疗效评估和决策的时间还相对短，关于方法学的系统性、技术上的完善性和有关的法规条例尚待发展和完善；临床上也缺乏统一的指南；在临床中，需要临床医生自己“摸着石头过河”，在质量和有效性方面有待评估和提高；而研究结果推广方面也需要进一步去完善。

然而，这些所面临的问题并非“无药可解”。目前数据库种类较多，在临床使用过程中，我们应注意数据库的链接。其前提是应保证现有登记数据库的质量，并且可得到这些数据。同时，应注意链接的技术方法，并通过相应的政策法规、伦理给予保证。从内部来讲，无论是回顾性研究，还是需要前瞻性设计，都会涉及到对疾病、症状、体征等的定义，检验、操作的标准和规范，要有质量控制。做一项好的实效研究，还应注意利益共享与利益分配方面的问题。为此，要事先考虑制度设计，形成研究者利益共同体，可构建激励机制，使做了贡献的人获益。只有这样，才能保证研究的可持续性发展。

观察性研究

观察性研究的混杂、偏倚在所难免。而在2000年New Engl J Med发表的一篇文章中提到，设计良好的观察性研究的结果与RCT的结果是无系统性差异的，可能在数量上OR、RR值上有所不同，但方向不会相反。因此，即便我们在做一项简单的观察性研究时，也是必须要有设计、有指南来控制、有强大的分析团队来协作的。

近年来，观察性研究方法也在不断得以改进。那么，如何在现有的观察方法的基础上加以改进？首先，应识别研究对象的合格性的“零时间”；再者，应制定明确的纳入排除标准；再次，对易感（混杂）因素进行调整；最后，应用RCT研究的统计学方法来进行分析。

一项好的方案设计是好的临床研究的基础。在未来的研究中，如何能够标准的、规范的进行好的方案设计，成为广大临床医师面临的主要挑战。

《医心评论》编辑部整理