【长城会】益气活血中药治疗心力衰竭的预后评价

辽宁中医药大学附属医院   张艳

研究背景

1.慢性心力衰竭（CHF）是严重威胁老年人健康及生命的疾病之一。我国35~74岁成年人中约有400万心衰患者，患病率达0.9%。在美国，约有500万心衰患者，并以每年增加50多万新病例的速度增长。2.冠心病、高血压、糖尿病等疾病的不断增多，造成心力衰竭发病率逐年上升。3.心衰患者治疗出院后，其运动耐量和生活质量明显下降，不利于疾病的远期疗效，且具有很高的再住院率和病死率。导致患者丧失信心和希望，造成了心理和经济上的负担。4.现代医学治疗方案：（1）利尿剂：电解质紊乱、低血压和氮质血症（2）β受体阻滞剂：负性肌力作用（3）洋地黄制剂：中毒、心律失常（4）ACEI：醛固酮逃逸和咳嗽。5.目前治疗慢性心衰主要依靠现代医学，虽然疗效是肯定的，但是，随着循证医学的不断发展，对慢性心衰本质的认识不断加深，慢性心衰的治疗模式也随之发生转变，开始预防心衰和治疗心衰并重的治疗策略。

目标：如何进一步降低病死率、再住院率，提高生存质量，减少经济负担。近年来，中医药在治疗心衰方面的研究比较多。文献研究显示：多数中医学者认为，本病是本虚标实证，以心气虚为本，血瘀、痰浊、水停为标。通过临床多年对慢性心衰患者在西药治疗的基础上加用益气活血中药治疗的观察，，发现有效率显著高于单纯西药治疗，明显提高了慢性心衰患者的生活质量，降低了再住院率，改善其预后。

研究立题依据

课题依托国家十一五科技支撑计划项目（2007BA120B076），运用中医药干预方法治疗慢性心衰以提高中医药疗效降低西药的副反应及耐药性达到慢性心衰的远期疗效为目的。经过临床多年的观察研究和患者的反馈，中药在疾病治疗和后期恢复调理过程中表现绝对优势，且无毒副作用和耐受性下降的缺点。为提高慢性心衰生活质量找到新的突破点。

研究目的

针对目前慢性心衰患者的再住院率和死亡率较高，为提高患者运动耐量和生活质量，运用中医的整体观念和标本兼职的理论，提高心衰患者远期疗效。证明中医药对于心衰病人生活质量提高的优势所在。运用益气活血中药联合西药基础质量，观察其对气虚血瘀型心衰的运动耐量和生活治疗过量表的影响。开展中西医结合治疗慢性心衰的临床诊疗评价方案。观察益气活血中药治疗慢性心衰患者临床疗效，安全性，建立中西医结合临床推广应用的治疗方案。

研究内容

研究对象

本实验共纳入280例病例，均来自2008年12月至2010年6月在辽宁中医药大学附属医院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、中国医科大学附属盛京医院四家医院门诊及住院的患者，并按1：1比例随机分为治疗组和对照组各140例（随机数字表由Excel软件生成，随机号装入不透光信封密闭并由专人管理，进行随机方案隐藏）。

中医证候诊断标准

根据《中药新药临床研究指导原则》，制定慢性心衰气血血瘀证的诊断标准如下：

主症：心悸，胸闷，气短，活动后加重。次症：胸肋作痛，下肢浮肿，颈部青筋暴露，肋下痞块面色晦暗，唇甲青紫。蛇脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。以上主症必备，次症兼具2项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。

剔除标准

不符合诊断、纳入标准而被误纳入者；纳入病例因各种原因未曾服用试验药物者，资料不全影响症状改善和疗效及安全性判断者；观察中自然脱落而无任何可利用数据者；符合本项目研究用药，但患者为加速疗效服用其它相似药物，无法判定疗效者。

病例脱落评价指标

出现严重不良事件者；病程中病情加重，或实验中出现了其他影响实验观察的病证；临床试验方案实施中发生了重要偏差，如依从性太差等，难以评价药物效应；受试者不愿意继续进行临床试验。

研究方法

实验组：益气活血中药加ACE抑制剂（赖诺普利片）、β受体阻滞剂（比索洛尔）、利尿剂（氢氯噻嗪）和地高辛片治疗12周。对照组：安慰剂加ACE抑制剂（赖诺普利片）、β受体阻滞剂（比索洛尔）、利尿剂（氢氯噻嗪）和地高辛片治疗12周。随访方法：用药12周后3个月、6个月、9个月为随访期，观察患者的用药情况、基本生命体征、并发症及远期预后等情况。主要通过电话随访。特殊情况通过上门拜访。

结果：

1.中医药能够明显提高慢性心衰心功能分级属于（NYHA分级）Ⅱ、Ⅲ级患者的生活质量2.评价指标六分钟步行试验距离明显增加，明尼芬达心力衰竭生活质量量表评分和医院焦虑抑郁量表评分明显降低，地高辛及氢氯噻嗪停减率明显提高，疗效显著。3.随访指标3、6、9个月因心血管再住院率和急性心血管事件再发生率、心血管死亡率均明显降低。4.整个实验不良反应发生率仅为0.17%，且不良反应在停药后症状恢复，表明其安全可靠。

心衰患者治疗目标的转变

随着医学治疗模式由生物-医学转变为生物-心理-社会。治病目的转变：1.有利于促进人类的进步和社会心理的发展。2.有利于改善人类生活条件，提高人民QOL。心衰患者的治疗一方面是研究关口前移，早期干预，预防心衰进展，降低病死率、再住院率及心功能恶化。另一个重要目标就是减轻患者病痛，提高QOL。

中医药治疗慢性心衰的优势

1.中医药的优势：充分体现了个体化治疗的要求。全面考虑、整体调治，恢复机体自身免疫机能，标本兼治达到阴阳平衡，适合心衰患者长期服用，远期疗效显著。2.益气活血中药作用机理：心主血脉，心主神志，五脏六腑之濡养皆赖于心血，而心血有赖于心气的推动，益气则助行血。所以，我们认为，心衰主要病机是心气虚、心血淤阻，“血不利则为水”：治法当以益气活血达到血利水通。

中医药加西药的增效减毒作用

中西药结合治疗慢性心衰，不但疗效显著，且减少了西药的用量，避免了西药长期使用的副作用和耐药性及药物所致的相关受体减少和敏感性的下降等。表现出中西医结合增效减毒的作用，促进了治疗的疗效。

问题与展望

1.建立中医药干预慢性心衰预后评定平台。除前面讨论的预后指标，见于心衰患者反复的住院率和长期的药物支持，造成严重经济负担，所以，我们认为卫生经济学评价有一定的实用性和应用价值。其中，成本-效果分析在中医临床研究中应用最多。这需要我们做好大量的文献研究和基础研究，找到足够充分的证据来指导临床。2.开展心衰患者生活质量和药物治疗监测的管理模式：健康宣传教育，生活饮食规律，增强体质，避免感染，保持良好的情绪。3.为了使研究样本具有足够的代表性，提高临床研究结论的真实性和外推性，需要进一步扩大样本量。4.随访期限越长，结局事件的累积发生率越高。但是随访期过长，可能会增加失访率和研究实施的难度。如何确定一个合理的随访期限是有待解决的问题。

《医心评论》编辑部整理