沈卫峰：解读欧美稳定型缺血性心脏病指南

目前强调，稳定型缺血性心脏病患者应接受每年至少1次随访，包括症状和临床心功能状态的评估，检测某些并发症（心衰、心律失常）：监测心血管危险因素、改变生活方式以及药物治疗的依从性。

可疑缺血性心脏病诊断：点面结合

临床评估

对于稳定型缺血性心脏病诊治，美国心脏病学学院基金会等七大学会和欧洲心脏病学学会分别公布了相关指南，两部针对的稳定型缺血性心脏病人群是指稳定的明确或可疑缺血性心脏病患者。

☆ 推荐所有胸痛患者行实验室检查前，均应接受完整的病史采集和体格检查，以测定缺血性心脏病的可能性。急性心绞痛患者应分为稳定或不稳定，不稳定性心绞痛患者需进一步危险分层；无明显非心原性胸痛患者应记录静息心电图。

☆ 对能运动的稳定型缺血性心脏病患者，推荐标准运动试验；如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时，加用核素心肌显像或超声心动图检查，或药物负荷试验联合心脏磁共振显像或冠脉CT血管造影。

☆ 对不能运动的无症状性缺血性心脏病患者，推荐行核素心肌显像、超声心动图、心脏磁共振显像或冠脉CT血管造影。

☆ 对猝死或发生致死性心律失常的无症状性心肌缺血患者，根据临床特征、无创性检查结果作出冠脉造影决定。某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可( LVEF＞50%)，也可行冠脉造影。

风险评估

对可疑无症状性心肌缺血患者，还可行负荷试验和影像学检查进行风险分层。对已知或可疑无症状性缺血性心脏病患者、以往心肌梗死、病理性Q波、心衰症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或高血压、糖尿病、异常心电图患者，推荐应用多普勒超声心动图以测定静息左室收缩和舒张功能，估价心肌功能、瓣膜或心包异常。对以往心肌梗死或病理性Q波患者，也可行核素左心功能测定。

对能够运动的无症状性缺血性心脏病患者，推荐标准的运动试验作风险评估；如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时，例如左束支阻滞或心室起搏心律可加用核素心肌显像或超声心动图，药物激发试验联合心脏磁共振显像或冠脉CT血管造影。

对不能运动无症状性缺血性心脏病患者，推荐行核素心肌显像、超声心动图、心脏磁共振显像或冠脉CT血管造影。

对冠脉狭窄拟行血运重建的无症状性缺血性心脏病患者，在风险分层时可行运动或药物负荷影像学检查，如核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像。对功能学测定不能确诊的患者，可应用冠脉CT血管造影。对不能进行负荷试验的无症状性缺血性心脏病患者，也可考虑冠脉CT血管造影，后者或作为中、高危者冠脉造影的替代。

无症状性缺血性心脏病患者发生心衰症状和体征时应评估是否需要行冠脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性评估的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。对左室功能减低( LVEF＜50%)、无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的无症状性缺血性心脏病患者，冠脉造影也是合理的。对因心绞痛而生活质量不满意、左心功能尚可( LVEF＞50%)、无创性检查提示中度风险的无症状缺血性心脏病患者，也可行冠脉造影。

内科干预：由防及治，统筹控制

控制危险因素

☆ 体力活动：应鼓励患者每周5～7d进行30～60 min中至大运动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者可进行心脏康复锻炼。

☆ 控制体重：患者每次就诊时均应测定体质指数( BMI)和腰围，鼓励患者控制体重、生活方式干预、体力活动等。最初措施是使体重下降5%～10%。

☆ 调脂治疗：所有稳定型缺血性心脏病患者应作生活方式干预，包括适当日常体力活动和控制体重；饮食指导，即减少饱和脂肪（总热量占比＜7%）和胆固醇摄入(200mg/d)。如无不良反应，应予充分剂量他汀治疗；对不耐受他汀者，应用烟酸等其他药物。

☆ 控制血压：血压＞140/90mm Hg的无症状性缺血性心脏病患者，应接受降压治疗，减少钠和奶制品摄入；根据患者临床特征予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)和（或）β受体阻滞剂，并根据血压变化适当加用利尿剂、钙桔抗剂等。

☆ 糖尿病干预：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白(HbA1c)＜7%；对某些患者，根据年龄、低血糖病史、是否存在微血管并发症或其他合并症，控制HbA1c7%～9%。无症状性缺血性心脏病患者不应予罗格列酮治疗。

☆ 其他：(1)戒烟：鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟；(2)精神因素：筛查稳定型缺血性心脏病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗；(3)酒精摄入：适当控制酒精摄入；(4)环境污染：稳患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。

预防心肌梗死和死亡

☆ 抗血小板治疗：稳定型缺血性心脏病患者，如无禁忌证，均应予阿司匹林75～150 mg/d；如存在阿司匹林禁忌证，应用氯比格雷也是合理的；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯比格雷。不推荐潘生丁作为抗血小板治疗。

☆ β受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常者，应接受β受体阻滞剂治疗持续3年；所有左心功能异常（LVEF＜40%）伴心衰或心肌梗死史患者，如无禁忌证，应启动β受体阻滞剂治疗；冠心病和其他血管疾病患者应考虑β受体阻滞剂治疗。

☆ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：稳定型缺血性心脏病伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、慢性肾脏病患者，如无禁忌证均应接受ACEI；不能耐受ACEI者改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。缺血性心脏病合并其他血管病变患者，ACEI和ARB治疗合理。

☆ 流感疫苗接种：对无症状性缺血性心脏病患者推荐每年疫苗接种。

☆ 不推荐治疗：不推荐更年期女性行激素替代疗法、补充多种维生素以降低心肌梗死或死亡风险，不推荐螯合治疗以减轻无症状缺血性心脏病患者症状或降低心血管风险。

对症处理

☆ 抗心肌缺血治疗：缓解无症状缺血性心脏病患者首选β受体阻滞剂；β阻滞剂治疗控制不佳者，可用钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物或联合β受体阻滞剂；舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾有助于迅速缓解症状。另外，也可用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂替代β受体阻滞剂；如应用β受体阻滞剂禁忌证或有明显不良反应者可用雷诺嗪。

☆ 其他药物：依伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪等可能在抗心肌缺血方面具有一定的作用。

血运重建：心脏团队作决策

☆ 推荐对无保护左主干或复杂冠脉病变患者由心脏团队作出血运重建决策；对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的。

☆ 对显著左主干病变患者，推荐冠脉旁路移植术( CABG)。对某些选择性无保护左主干患者可用经皮冠脉介入治疗( PCI)替代CABG，包括解剖上PCI时并发症低；远期疗效好（如SYNTAX积分＜22分）、开口或体部病变、临床特征预示CABG风险高（如STS预测死亡率＞5%）。对不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者，如左主干病变为罪犯病变且不适合CABG者，用PCI改善生存率是合理的。左主干病变伴远端血流低于TIMI 3级者，PCI较CABG更迅速和安全。

☆ 对某些稳定选择性无保护左主干病变患者，解剖上PCI低风险，但中或重度预后不佳，或存在CABG高风险（如中重度慢性阻塞性肺疾病、卒中史或心脏手术史、STS积分预测手术死亡率＞2%）的患者，PCI是合理的。

☆ 对于非左主干病变，例如3支血管病变（伴或不伴前降支近端病变），或前降支伴其他1支血管病变者，CABG对改善生存率有益。对心脏性猝死伴疑似心肌缺血诱发室性心律失常者，CABG或PCI对改善生存率有益。CABG对改善2支血管病变伴严重和广泛心肌缺血患者的生存率有益，也对改善轻中度左心功能不全的多支血管病变患者或左前降支近端狭窄但心肌存活患者的生存率有效。对3支血管病变且SYNTAX积分＞22或累及前降支者，糖尿病伴多支血管病变患者（尤其可应用左内乳动脉作为旁路血管时），均优先考虑CABG。在对前降支行CABG时，应尽量使用内乳动脉作为旁路血管。

来源于：医师报