远端保护/血栓抽吸装置预防无复流的价值：安贞医院的经验

北京安贞医院 颜红兵　朱小玲

      远端保护/血栓抽吸装置可以分为4大类：①Guardwire Plus为代表的远端球囊阻塞/血栓抽吸装置；②X-Sizer为代表的机械血栓抽吸装置；③Filterwire EX为代表的远端滤过血栓抽吸装置；④Diver CE为代表的单纯血栓抽吸导管。目前临床上常用①和④。

      急性心肌梗死应用远端保护/血栓抽吸装置需要回答几个问题：①远端保护/血栓抽吸装置预防无复流究竟是否有效？②如何解释EMERALD试验？③右冠状动脉急性闭塞和左前降支急性闭塞的患者应当如何选择远端保护/血栓抽吸装置？④应用远端保护/血栓抽吸装置应当注意的问题。

      ⒈远端保护/血栓抽吸装置预防无复流究竟是否有效？

      我们曾经在417例急性心肌梗死患者中评估在对发生无复流高危患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 时是否应用Guardwire Plus远端保护装置对无复流发生率及死亡率的影响。将没有应用远端保护装置年代的患者作为对照组（232例），确定发生无复流的高危因素；将使用远端保护装置年代的患者作为研究组（185例），常规在发生无复流的高危患者应用Guardwire Plus远端保护装置。对比分析两组的即刻和随访结果。结果显示，对照组25 例（10.8%）患者发生无复流。分析显示，无复流现象更多见于梗死相关动脉为粗大右冠状动脉并合并高血压病和高脂血症的患者。发生无复流后的住院死亡率为16%（4例/25例）。研究组3 例（11.6 %） 患者发生无复流，但其中2 例时间较短（< 3 h），无一例因发生无复流而死亡。与对照组相比，研究组的无复流发生率、ST段回落率、发生无复流后的住院死亡率以及存活患者的心功能差异均有统计学意义。在对发生无复流的高危患者（女性、梗死相关动脉为粗大的右冠状动脉并且合并高血压病和高脂血症的患者）行直接PCI 时可能需要常规应用Guardwire Plus远端保护装置。应用Guardwire Plus 远端保护装置可以大大降低无复流发生率和发生无复流后的住院死亡率。

      ⒉如何解释EMERALD试验？

      EMERALD试验是迄今第一个在STEMI 患者直接PCI 时随机应用Guardwire Plus 远端保护装置的对比研究，有7 个国家38 家医院参与，共入选501 例患者，其中252 例应用了该装置。结果显示，应用Guardwire Plus 装置在多数AMI 患者能够抽吸出血栓和斑块碎屑，但是不能够改善微血管血流，提高再灌注成功率，减少梗死面积，并提高无事件存活率。我们通过前期观察发现梗死相关动脉为粗大右冠状动脉并合并高血压病和高脂血症的患者是发生无复流的高危患者，其发生率约为10 %，因此认为直接PCI 时在无复流高危患者常规应用Guardwire Plus装置，才有可能降低无复流的发生率（1.6 %比10.8 %），进而降低无复流发生后的住院死亡率（16%比0） 和改善随访期间患者的心功能。我们认为，EMERALD试验可能存在的问题包括：（1）没有常规在发生无复流的高危患者来随机对比应用Guardwire Plus 装置的有效性；（2）相对于无复流的发生率（约为10 %）而言，试验入选的病例数（501例）可能不够多；（3）38家医院在252例患者应用该装置，可能不能保证操作技术的一致性；（4）Guardwire Plus装置并不适合应用于前降支病变，而该试验研究组中有40.2 %为前壁心肌梗死的患者。因此可能应当慎重解释EMERALD试验的结果，需要以发生无复流的高危患者来进行随机对照试验，进一步客观评估Guardwire Plus这种阻塞球囊型远端保护装置在STEMI患者的应用价值。

      ⒊右冠状动脉急性闭塞和左前降支急性闭塞的患者应当如何选择远端保护/血栓抽吸装置？
      
      由于左前降支的解剖特点，Guardwire Plus装置并不适合应用于左前降支病变，该装置的阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心肌缺血的时间，并且该装置操作相对复杂。研究显示，直接PCI时应用单纯血栓抽吸导管（DiverCE），操作简单，可以不阻断远端血管血流，有效改善心肌血流。因此，为进一步评估单纯血栓抽吸导管在急性下壁心肌梗死发生无复流的高危患者施行直接PCI时的应用价值，我们设计并完成了APAIMI （Aspiration of Thrombus during Primary Angioplasty for Inferior Myocardial Infarction ）试验。试验共入选了128例急性下壁心肌梗死发生无复流的高危患者，随机分为Guardwire Plus装置组和单纯血栓抽吸导管（DiverCE）组，旨在比较STEMI右冠状动脉闭塞时应用Guardwire Plus装置和Diver CE血栓抽吸导管的安全性和有效性。主要终点为PCI后1h内ST段回落率（ST段回落较基线ST段≥50%）。次要终点包括：⑴TIMI血流帧计数；⑵心肌染色得分；⑶慢血流或无复流；⑷术后1个月超声心动图评估左心室舒张末径和左心室射血分数。结果显示，在急性下壁心肌梗死发生无复流的高危患者应用单纯血栓抽吸导管与Guardwire Plus装置比较，没有显著性差异。

      采用上述类似的方法，我们在108例左前降支近段急性闭塞的患者，比较了是否应用单纯血栓抽吸导管（DiverCE）的结果。结果显示，左前降支近段急性闭塞的患者应用单纯血栓抽吸导管（DiverCE）后，与没有应用者比较，可以明显减少主要终点和次要终点事件。

      鉴于上述结果，目前在急性下壁心肌梗死发生无复流的高危患者和左前降支近段急性闭塞的患者，我们常规应用单纯血栓抽吸导管。

      ⒋应用远端保护/血栓抽吸装置应当注意的问题

      应用远端保护/血栓抽吸装置首先应当掌握该装置操作要领。其次，在抽吸过程中一定要缓慢（以分钟计算）抽吸，一般在抽吸第2次以后才会抽吸出血栓，通常要抽吸5次以上。