急性心肌梗死外科干预的时机

北京安贞医院 颜红兵 赵汉军

      急诊冠状动脉搭桥术的危险要大于择期手术，急诊环境下仍推荐手术是由于已经证明冠状动脉搭桥术可以使严重病变的严重三支病变或左主干病变获益，尤其左室功能不好时。

      溶栓和直接PCI的广泛应用在很大程度上取代了冠状动脉搭桥术，成为STEMI患者急性再灌注治疗的手段。但冠状动脉搭桥术在某些患者早期再灌注中仍具有价值。PAMI-2 试验入选了1100例伴或不伴心源性休克的心肌梗死患者，5%进行了冠状动脉搭桥术作为直接灌注的手段。急诊手术死亡率是6.4%，而择期手术死亡率是2.0%。死亡的主要危险因素包括左室功能减低和高龄。心源性休克合并心肌梗死时，如果其它介入失败或没有适应症时，可以采用急诊冠状动脉搭桥术。SHOCK注册登记中，136例患者由于左室功能不全和心源性休克进行了急诊冠状动脉搭桥术，死亡率是27.9%，但268例进行球囊成形术患者的死亡率是45.5%。出现休克18小时内进行冠状动脉搭桥术的患者，死亡率是39.6%。荟萃25篇391例并存心源性休克的患者行冠状动脉搭桥术结果，死亡率是35%。GUSTO-I试验中，小样本患者的冠状动脉搭桥术后死亡率是29%（98例/340例），球囊成形术后死亡率也是29%（165例/567例）。基于这些研究，对有严重冠状动脉病变的STEMI患者选用急诊冠状动脉搭桥术是仅有的可选手段。SHOCK试验中，40%行血管重建的患者采用紧急冠状动脉搭桥术，这些采用紧急冠状动脉搭桥术的患者大多为左主干和/或三支病变，其死亡率同那些冠状动脉病变较轻进行PCI者相似（42% vs 45%）。
  
      目前认为，下述情况下应该对STEMI患者进行急诊冠状动脉搭桥术：
      1.PCI失败，但患者有持续疼痛或血流动力学不稳定，且冠状动脉解剖适合手术;
      2.患者持续性或反复缺血，对药物治疗无效，有相当数量的缺血心肌濒临坏死，而又不适合进行PCI或溶栓治疗，且其冠状动脉解剖适合手术;
      3.外科手术修补梗死后室间隔穿孔或二尖瓣功能不全的时候;
      4.<75岁患者ST段抬高或左束支传导阻滞或后壁心肌梗死，心肌梗死后36小时内出现心源性休克，有多支严重病变或左主干病变，休克后18小时内能进行血管重建。除非患者或有介入治疗的禁忌症，预期进一步支持治疗无效;
      5.左主干狭窄≥50%和（或）三支病变的患者出现威胁生命的室性心律失常。

      下述情况下可以对STEMI患者进行急诊冠状动脉搭桥术：
      1.STEMI早期6~12小时的患者不适合溶栓或PCI，尤其在有严重多支病变或左主干病变时，且冠状动脉解剖适合手术，急诊冠状动脉搭桥术可作为再灌注治疗的有效手段。
      2.>75岁患者ST段抬高或左束支传导阻滞或后壁心肌梗死，心肌梗死后36小时内出现心源性休克，有多支严重病变或左主干病变，适合并能在休克后18小时内进行血管重建。既往功能状态良好适合血管重建，并且同意进行这种介入治疗可以考虑行急诊冠状动脉搭桥术。