如何突破桡动脉介入治疗技术的局限性

北京安贞医院 周玉杰

      1989年，Campeau等完成了人类第一例经桡动脉途径冠状动脉造影，证明了经桡动脉途径完成冠脉介入操作的可行性，之后随着术者经验和技术的提高以及介入器械的改进，经桡动脉途径(TRA) PCI逐渐被人们接受。相比于传统的股动脉途径，经桡动脉途径PCI具有手术并发症少、患者痛苦小以及术后无需制动等优点，这项技术正越来越广泛地应用于临床，但是相比于传统的经股动脉介入治疗，桡动脉介入治疗对术者操作技术的要求更高，由于操作不当而造成的并发症是桡动脉介入治疗最大的障碍，严重影响患者预后甚至危及生命。因此,充分地了解和认识这些可能出现的困难和问题对于成功开展TRI具有重要的现实意义。

一、如何提高桡动脉入路的成功率

      桡动脉穿刺失败是导致桡动脉途径入路失败的主要原因。由于桡动脉相对较为细小且容易发生痉挛，桡动脉穿刺的难度要远高于股动脉穿刺，因此术者必须掌握一定的穿刺技巧才能保证较高的穿刺成功率。首先，穿刺点的位置选择非常重要，原则上应选择桡动脉搏动最强、血管走行较直的部位作为穿刺点，如果选位过于靠近桡骨茎突部或腕部，穿刺容易误入分支血管；而穿刺点位置如果过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深可能会增加穿刺的难度。其次，应注意穿刺的手法，术者在进行桡动脉穿刺前应准确判断桡动脉的走行方向，可通过左手手指来指导穿刺时的进针方向，进针的角度一般为30°～45°，其中对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大，而对于血管较细者进针角度应略小，这样有利于提高桡动脉穿刺的成功率。

      另外，前臂动脉解剖变异常会造成桡动脉穿刺成功后导丝和导引导管无法顺利送至升主动脉，这也是导致建立桡动脉入路失败的重要原因之一。桡动脉迂曲、高位桡动脉、副肱动脉、桡－尺动脉环以及锁骨下动脉和头臂干迂曲是相对较常见的变异类型，当术者无法顺利前送导丝时应考虑到存在前臂动脉解剖变异的可能，此时切忌盲目推送导丝，可选择经造影导管或动脉鞘管行逆向前臂动脉造影，了解动脉走行情况后再于透视下调整导丝前送方向以通过变异段血管，对于血管严重迂曲单纯调节导丝难以通过的病例，可考虑结合造影导管进行操作，常有助于导丝通过变异段血管。

二、如何克服导引导管支撑力不足的问题

      经桡动脉途径导引导管所提供的被动支撑力不足是TRI的局限性之一。影响导引导管支撑力的主要因素有：⑴导引导管的腔径：腔径越大，提供的支撑力越强，但由于受到桡动脉直径的限制，TRI时常选择6F导引导管进行操作，这样相比于7F或8F导引导管，其能够提供的支撑力相对有限；⑵导引导管与对侧主动脉壁的夹角；⑶导引导管与动脉壁的贴靠面积：贴靠面积越大，导管的支撑力越强。由于受到自身解剖特点的影响，TRI时由于受到导引导管-主动脉壁成角与贴靠面积的影响，TRI时导引导管提供的支撑力相对较差，这一问题在处理左冠病变时显得尤为突出。有研究发现：处理左冠病变时送入相同的JL导引导管，桡动脉途径导管所提供的支撑力不足股动脉途径的50％。因此，应用TRI技术处理某些复杂病变时（如慢性闭塞性病变、严重迂曲病变及高度狭窄病变），常会由于导管提供的支撑力不足而出现导丝或球囊难以通过病变的情况，此时可考虑采用以下方法：⑴利用导引导管深插技术获得主动支撑力；⑵换用特殊的导引导管：如XB、EBU、Ikari、5F in 6F等导引导管，能够增强桡动脉途径导引导管的被动支持力；⑵在处理CTO病变导丝因支持力不足而无法通过闭塞病变时，可借助OTW球囊和微导管来增强导丝的支撑力；⑶当球囊或支架等器械沿导引导丝难以通过严重钙化、狭窄病变时，可应用“Buddy Wire”技术传输器械等等，这些方法均有助于克服TRI导引导管支撑力不足的问题。

三、如何减少桡动脉介入治疗的并发症

      1. 桡动脉闭塞 （RAO）

      虽然在Allen试验阳性的患者，RAO并不会引起严重的缺血并发症，但毕竟RAO的发生会对患者的心理产生一定的不良影响，同时对于拟再次行TRI的患者，RAO会影响到患者下次治疗的入路选择。糖尿病患者和既往曾行TRI的患者是RAO的高危人群，TRI术中抗凝治疗的强度、动脉鞘管的直径以及术后压迫止血的时间都是影响RAO发生的重要因素。研究发现：TRI术中肝素的用量直接影响到RAO的发生率，在接受1000单位肝素抗凝治疗的患者中，RAO的发生率高达30%，而在接受5000单位肝素抗凝的患者中RAO的发生率仅为3.8%,因此TRI术中选择合适的抗凝治疗对于减少RAO的发生具有重要的意义；TRI时选用动脉鞘的直径也是影响RAO发生的因素之一。Saito等研究发现：如果鞘管直径大于桡动脉直径，患者发生RAO的风险为13%，而如果鞘管直径小于患者的桡动脉直径，RAO的发生率仅为4%，所以避免选择过大的动脉鞘管有利于防止RAO的发生；另外应用亲水涂层的动脉鞘管有利于降低RAO的发生率；除此之外，术后压迫止血的时间过长也是增加RAO发生的危险因素。因此术中合适的抗凝治疗、应用亲水涂层的动脉鞘管以及避免术后长时间的压迫止血，有利于减少RAO的发生。

      2. 桡动脉痉挛

      由于桡动脉平滑肌细胞以α1肾上腺素能受体分布为主，因此，精神紧张、疼痛等因素导致患者交感神经兴奋后容易引发桡动脉痉挛，其发生率常在10%左右。桡动脉痉挛是令许多初学者非常头痛的一个问题，桡动脉痉挛不仅会增加患者的痛苦、延长手术时间，而且常常会导致术者无法顺利完成TRI治疗。术者的操作不当是导致桡动脉痉挛发生的主要原因，如：局部麻醉不充分、反复穿刺桡动脉、强行送入导丝以及选用导管外径过大或多次操作导管刺激管壁等等。对于桡动脉痉挛应重在预防，术前充分的麻醉、规范的穿刺技术以及轻柔的操作手法有利于避免桡动脉痉挛的发生；另外在置入动脉鞘管后，经鞘管给予异搏定、硝酸甘油等药物有助于降低桡动脉痉挛的发生率。值得注意的是在处理桡动脉痉挛时，拔出动脉鞘管时一定要小心操作，因为强行拔出鞘管有引发鞘管折断和桡动脉撕裂的风险，此时应暂时保留鞘管，改为股动脉途径操作。

      3.前臂血肿

      前臂血肿出现的常见原因是送导丝时误入桡动脉的小分支血管引发穿孔而导致的出血性并发症，所以大多数前臂血肿的病灶并非位于穿刺点处，而在穿刺点的近心端。前臂血肿的发生率约为1%，易发于桡动脉迂曲的患者；在使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂治疗患者中前臂血肿的发生率相对较高，另外术者的操作不当也是引发前臂血肿的重要因素，特别是在存在阻力的情况下强行送入导丝非常容易导致前臂血肿。术后如果发现患者出现前臂血肿的迹象，应及时调整抗栓治疗方案，血管损伤处的局部按压、冰敷患处等措施有助于减少血液渗出，同时密切观察患肢的肿胀程度、皮温和颜色的变化，防止前臂骨筋膜腔室综合征的发生。

      4. 前臂骨筋膜腔室综合征

      前臂骨筋膜腔室综合征是TRI治疗最为严重的血管并发症，是指由于桡动脉出血使前臂骨筋膜腔室内压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合征。临床表现为前臂剧烈肿痛、感觉减退、活动受限等症状，严重者会出现患肢的缺血坏死。患者一旦出现骨筋膜腔室综合征的表现，应立即调整抗栓治疗方案，抬高患肢，使用高渗硫酸镁液持续冷敷，以减少渗出，同时注意监测筋膜腔室压力，当筋膜腔室压力大于30mmHg时可考虑采取筋膜间室切开减张术，避免造成不可逆的损伤。

      总之，规范桡动脉介入治疗的操作技术是减少并发症、提高TRI操作成功率的关键，我们必须在正规的操作中不断地积累经验才能更加得心应手地应用桡动脉介入操作技术。