[OCC 2014]遵循指南 规范管理慢性收缩性心力衰竭

复旦大学附属华山医院 施海明

医学进步使致死性心血管疾病病死率显著下降，加上人口老龄化，心力衰竭（HF）患者数量和患病率增加。CHF 治疗不仅要改善症状，提高生活质量，更重要的是防止和延缓其发展，降低死亡率和住院率。2014 年中国指南提出了以 RAS 抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂为基石的“金三角”治疗。慢性疾病重在持续管理、合理用药和及时调整。

监测体重、限钠  患者自我管理中极其重要的内容，CHF 急性发作往往由容量增加诱发，或先有容量增加。每日体重监测是最经济实用的方法，3 天体重突然增加 2 kg 以上时必须及时利尿或加大利尿剂剂量，及时排除多余水钠可有效阻滞一次急性发作。

利尿剂  虽缺乏循证证据，但有液体潴留证据的所有 HF 患者均必须给予利尿剂，剂量可根据液体潴留情况及时调整，但需长期维持。合理应用利尿剂是其他治疗 HF 药物取得成功的关键因素之一。

ACEI  治疗 CHF 的基石和首选药物，ACEI 可使收缩性 CHF 总死亡率平均降低 24%。尽管有证据表明 ARB 疗效等同于 ACEI，但未能超越 ACEI，2014 年中国指南提出其适应证仍然为：不能耐受 ACEI。

β受体阻滞剂 CIBIS Ⅱ、 MERIT-HF 和 COPERNICUS 研 究分别证实比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛可以降低收缩性 CHF总死亡率 34%~35%。因此，2001 年ESC 和 ACC/AHA 指南将 β 受体阻滞剂列为收缩性 CHF 治疗的基石，同时强调大剂量优于小剂量，在患者能耐受的前提下，逐渐递增至目标剂量。部分患者可考虑先于 ACEI 使用。

醛固酮拮抗剂可改善长期预后，预防使用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂后出现低钾血症。醛固酮受体拮抗剂适应证为 EF ≤ 35%、NYHA  Ⅱ ~ Ⅳ级的 HF 患者，在已经使用合适剂量ACEI 或 ARB、β 受体阻滞剂基础上仍持续有症状的患者。

依伐布雷定 适用于充分应用ACEI 或 ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，窦性心率仍 >70 次 /分并持续有症状的收缩性收缩性CHF（Ⅱ a，B）。

在 HF 门 诊 患 者 中，ACEI 或β 受体阻滞剂用到目标剂量的不足50%，且很少得到健康教育和及时调整药物。因此，在 CHF 治疗的持久战中，持续有序的患者管理是落实指南的有效保障，比时髦的高端技术更加经济和有效。

来源于：大会组委会