[OCC 2014]解读欧美指南 再议双抗疗程

复旦大学附属中山医院 戴宇翔 钱菊英

相较于金属裸支架（BMS），药物洗脱支架（DES）可抑制新生内皮覆盖减少再狭窄发生，但其支架内血栓形成风险明显高于 BMS。双联抗血小板治疗（DAPT）的标准化应用和新一代 DES 的广泛使用使支架内血栓形成发生率明显改善。

DAPT 疗程指南推荐变迁

2007 年欧美指南对 DAPT的推荐为， 置入DES或BMS者，如无高出血风险，DAPT至少或最好持续 12 个月。随后PCI-CURE 及 CHARISMA 研究分析提示，延长 DAPT 超过1~2 年后仍可见明显获益，而无明显出血事件增加；TRITONTIMI 38 试验显示延长氯吡格雷或普拉格雷治疗至15个月后获益仍大于风险。基于此，2009 年 ACC/AHA/SCAI PCI指南更新建议，无论置入BMS或 DES，其 DAPT 均应维持12个月，置入 DES 者可考虑维持15 个月。

然而，关于DAPT 最佳时程的争议不断。根据 j-Cypher、TAXUS Landmark、DESLATE、PRODIGY 的研究结果，2010 年 ESC 心肌血运重建指南更新建议 DES 术后 DAPT 6~12个月，ACS 患者则应达 1 年。2012 年 ESC STEMI 指南指出，PCI 患者DAPT 应持续12 个月，置入 BMS 患者至少1个月，置入DES患者至少6个月。而2013  版美国 STEMI 指南推荐DAPT 为 12 个月（I，B），而12 个月以上的 DAPT 推荐级别仅为 IIb C。

DAPT 的临床实践应用

在缺乏更多临床研究证据的情况下，根据新版欧美指南，DES置入后仍应进行至少 12 个月的 DAPT，对于多个支架置入或采用复杂术式或累及左主干且出血风险较低的患者，若临床和经济均可耐受可适当延长 DAPT；对出血风险较高、采用简单 PCI 操作或单个支架置入，或采用新一代生物可降解支架的患者，可以考虑 12 个月甚至仅 6 个月以内的DAPT。此外，也可通过氯吡格雷基因检测及血小板功能检测提供更多临床信息，指导 DES术后患者制定、调整 DAPT 疗程。对已经发生晚期支架内血栓形成者，再次 PCI 干预时可通过 IVUS 或 OCT 评估有无支架贴壁不良、病变覆盖情况或有无支架边缘及分支开口夹层征象等，从而更好指导抗血小板药物的应用。

来源于：大会组委会