[OCC 2014]他汀类药物 获益与不良作用的辩证法

华中科技大学同济医学院附属协和医院 廖玉华

他汀类药物是防治 ASCVD 的重要方法，显著降低心血管事件，也可以发生不良反应，任何事物都非尽善尽美，如何掌控获益与不利的辩证统一？

治疗与胆固醇合成途径

胆固醇合成四个阶段的重要产物：第一阶段3 个乙酰 -CoA →甲羟戊酸，甲羟戊酸及其下游产物可引起炎症反应，我们的研究显示阿托伐他汀显著抑制 AMI 患者 Th1 的免疫应答，改善心功能；降低甲羟戊酸，抑制 T 细胞炎症反应；抑制 HMG-CoA 还原酶路径，促进 Treg 生成，发挥抗炎作用；第二阶段甲羟戊酸→活化的异戊二烯，他汀降低异戊二烯生成和葡萄糖转运蛋白4 表达，减少葡萄糖摄取；第三阶段 6 个活化的异戊二烯单位→鲨烯、辅酶 Q10，他汀降低辅酶Q10 合成，减少 ATP 产生和胰岛素分泌。临床试验发现他汀可以增加新发糖尿病，但获益风险比为 9:1。第四阶段鲨烯→胆固醇，他汀降低胆固醇合成和 LDL-C 生成，减少心血管终点事件。

不良反应源于药物相互作用

CYP3A4 底物与强 CYP3A4 抑制剂联合使用引起药物间相互作用，产生不良反应。他汀总体肝脏安全性良好，中国是肝炎大国，需要区分他汀肝损害与肝炎肝功能不良，应在开始用药和有肝功不良症状时定期检查肝功。药物在人体分解需要经过 CYP3A4 同一代谢途径，他汀血药浓度和肌肉损伤的风险均增加。基于病例报道及观察性研究，2012 年美国 FDA 新增了他汀对认知功能影响的信息。

治疗获益与不良作用的辩证统一

高强度他汀比中等强度他汀治疗更显著降低ASCVD 事件，低强度他汀治疗降低 ASCVD 事件的程度较小。应当采用不引起不良反应、最合适的他汀治疗强度，即他汀优化治疗。LDL-C并非越低越好，要全面思考降低 ASCVD 事件与药物不良反应的辩证问题。

总之，血脂异常防治是一个漫长过程，他汀类药物应当积极应用、剂量适度、关注不良反应，中国血脂异常管理的主要任务是提高人群知晓率、治疗率和达标率，降低中国 ASCVD 的发病率和死亡率。

来源于：大会组委会