经桡动脉途径复杂冠状动脉病变介入治疗的操作技巧

阜外心血管病医院 杨跃进 胡奉环

      1989年加拿大Campeau首先报道了经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影技术。1992年荷兰Kiemeneij报道了采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形术和置入支架成功。经多年来全世界范围临床实践，经桡动脉途径进行冠脉造影和冠脉介入治疗的可行性和优越性也逐渐显现，特别是近年来介入器械的改进，经桡动脉途径行冠脉介入（TRI）也渐渐成熟，已被世界上许多国家和地区的术者所采用。我院自1999年首先开展TRI治疗以来，该项技术得到迅速发展，至2005年共3300例介入中超过60％经桡动脉途径完成，2006年3800多例介入中，这一比例已大于70％。目前，日常冠脉介入（PCI）工作中大多数术者均首选桡动脉途径完成。然而，由于桡动脉血管内径细，只能选用6F引导导管，对复杂病变如分叉病变、慢性完全闭塞（CTO）、弯曲等病变的PCI，手术操作难度大，要求术者要有非常丰富的经验和娴熟的操作技巧，才能顺利完成。

关键是要做到：

1.引导导管支撑力足够强，管腔足够大；2.操作轻柔、规范，PCI技术娴熟。

一、引导导管管腔足够大，支撑力足够强

1.选择合适的引导导管

      引导导管(guiding catheter，GC)是传送冠状动脉介入器械从体外至冠脉内病变处的通道，是前送介入器械到位的前提，也是成功的关键。引导导管选择不当，不仅难到位、同轴性和支撑力差，而且会由于管腔太小直接导致介入不能顺利进行和完成。经桡动脉途径PCI要求引导导管管腔足够大、可视性好、前端柔顺与冠脉匹配且同轴性好和支撑能力强。因此，术者对引导导管的内径大小、结构、性能及导管头部形状特征的了解十分重要。

       TRI原则上只能选用6F的引导导管，管腔内径可达0.07～0.71　inch，能满足切割球囊扩张、常规支架植入和IVUS检查，后者也能满足分叉病变单支架植入、Kissing Balloon扩张，甚至同时进入一支架和一球囊的Step Crush 技术，但绝对不能满足Kissing Stent等同时进入两支架技术的需要，因为此时需8F大腔引导导管。引导导管的类型选择，应依据升主动脉的宽度、冠状动脉开口的位置、方向和冠状动脉病变的性质来决定。同一类型的引导导管，经桡动脉途径比经股动脉途径宜小一号，到位困难些，支撑力亦偏小。因此，复杂病变TRI治疗时，左冠特别是左回旋支PCI绝大多数需选择以下特殊类型的引导导管：XB、JFL、EBU或AL1或AL2，以确保足够的支撑后座力，原则 JL类引导导管，只在冠脉左主干开口位置高、升主动脉偏窄和LAD简单病变时才可能考虑选择JL3.5的引导管。对右冠状动脉，大多数（70～80％）JR已足够，后座支撑可通过深插而获得，但对开口异常如低位、高位、前位及走行上翘者需选择XBRCA（只适合低位）和AL1、AL2，既有较强的支撑力，又有良好的导管同轴性，是顺利完成TRI的保证。一般而言，EBU或类似的导管管腔最大，支撑力也强，又适应左主干高、低位同轴性，对左冠脉来说可算是万能导管。

      如果选择了特殊类型的引导导管，做CTO病变支撑力仍不足时，可以尝试应用5Fr 进6Fr引导导管技术，有相当于7－8Fr的后座支撑力，能有一定帮助。

2.选择合适的球囊导管

      宜选外径（Profile）很小的球囊导管，使适应6Fr引导导管管腔和支撑力均小的限制，确保预扩病变和后扩（包括对吻扩张）支架的顺利完成。若需要 kissing-balloon 技术、分步Crush技术处理分叉病变时，则必须选择Profile最小、输送性最好的球囊。我们的经验是选择Marverick或Sprinter普通球囊和Ouantum耐高压球囊，才可能顺利完成球囊对吻的最后步骤。

3.选择合适的导引导丝

      导引导丝是将球囊和支架等器械准确送到冠状动脉病变处的轨道,它能否顺利通过病变，到达血管远端是介入治疗成功的又一关键。选择原则同股动脉PCI术，对非闭塞病变首选软导丝；对狭窄重或已濒临闭塞的病变可选择亲水涂层导丝；对CTO病变，坚持由柔软到较硬的钢丝选择原则。前送导丝时一定要轻柔，对非闭塞病变不能有任何阻力，让其自然走到血管的远端。导引导丝要放到病变血管的远端，以提供更好的支撑，使球囊或支架有利于到达复杂病变位置，但又不能达到分支末端，以免损伤穿孔产生心包填塞，致严重后果。  

二、操作规范、轻柔，技术娴熟

 1.规范引导导管操作

      （1） 引导导管的送入：经桡动脉前送引导管应避免桡动脉痉挛和损伤，以及对冠脉的损伤。支撑越好的引导导管，到位的难度越大，也更易损伤冠脉开口。所以，前送引导导管要坚持以下原则：a.钢丝先行，引导管跟上；b.前送动作要轻柔，因势利导，避免刺激桡动脉致痉挛或直接致其损伤；c.先将引导管送至主动脉根部窦底，再轻撤并顺钟向旋转45°左右，让引导导管轻轻地自动滑入冠脉开口，以免对其造成损伤。

      （2） 引导导管的撤出：在PCI结束后，特殊类型引导导管的撤出也须小心，否则，也易损伤冠状动脉开口和升主动脉。应逆钟向旋转引导管约45°使其头端首先滑脱出冠脉口是关键，然后自然撤出。AL导管撤出时还应先推送导管使导管头端退离冠状动脉口，再逆时针轻轻旋转导管使其滑出冠状动脉口。其它特殊的引导导管也应在透视下，逆时针旋转导管使其头端自然离开冠脉口，再撤出。

      （3） 全程监测：在PCI过程中，术者应时刻注意引导导管的位置和指向，监测压力和心电图变化。如引导导管插入过深、压力嵌顿衰减时，须后撤导管、调整导管的同轴性；如引导导管脱离了冠状动脉开口时，应前送、提拉或旋转导管，使其到位良好。

2.操作步骤层次分明

      只要引导导管到位，有良好的同轴性和支撑力，TRI操作方法与经股动脉途径相同。然而，对分叉病变（包括左主干分叉）TRI，操作难度较大，除要求技术娴熟外，操作过程也应层次分明。

      目前处理分叉病变多采用单支架或者双支架植入，但二者有一共同的步骤，就是均要完成最后的Kissing-balloon成形。经桡动脉处理分叉病变的难点是引导导管内径限制，双球囊同时到位困难，双支架（Crush技术）同时到位植入不可能。因此，临床上我们尝试“step-crush”技术，即分步完成双支架的植入，成功率高。第一步：先后扩张主支和分支狭窄病变；第二步：分支送入支架，主支病变处放一球囊，先植入分支支架至主支内1-2mm，并立即撤出分支球囊和导丝，再将主支球囊充分扩张挤压分支支架紧贴血管壁；第三步：植入主枝支架，撤出球囊；第四步：送另一导丝经主、分支支架入分支，先用1.5mm球囊预扩，再用耐高压球囊充分扩张（14-16大气压）分支开口后将球囊送至远端备用，接着送入主支耐高压球囊高压（16-20大气压）后扩支架，最后，两球囊对吻位置合适时，同时以小压力（8-10大气压）扩张两球囊完成对吻成形。这种分步Crush技术，经支架再进导丝至分支、送1.5mm球囊预扩分支以及最后的对吻扩张均为技术难点和关键点，成功率约70～80％，我们达到90％以上，不成功者有支架内急性、亚急性血栓形成的风险，应注意防范。为了克服Crush技术最后对吻球囊扩张成功率低的缺点，我们又尝试了分支支架植入后先行对吻球囊扩张，即可提高最后对吻的成功率。总之，这种改良的Crush技术，操作步骤复杂，要求术者认真细心，步骤清楚，每一步都不能出现差错，最为重要的是在释放分支支架前千万不要忘记在主支血管病变处，分支支架口留置球囊，否则，主支支架就难以放置成功。另外，对分支再进导丝要有技巧、信心和耐心，一定要争取成功，否则若不能完成最后球囊对吻，术后因急性和亚急性血栓引发心脏事件率高，分支支架再狭窄率也高。

三、桡动脉途径不能完成PCI的原因

      1.解剖“失败”：桡动脉穿刺失败；桡动脉痉挛，引导管不能前送；锁骨下动脉－无名动脉－升主动脉极度弯曲，引导导管不能到位或到位后几乎没有支撑力。

      2.引导导管“限制”： 6Fr引导管不可能完成需同时植入双支架的操作技术，如左主干分叉病变需要 “Ⅴ”支架植入和经典Crush技术时。

      3.特殊治疗限制：对一些病变需要旋磨、旋切治疗者，大磨头和切刀均要求使用较大型号的引导管，此时需股动脉途径选择≥7Fr引导管方能完成。