由一例横纹肌溶解 看老年人用药安全

文 / 陈亚红北京市第二医院刘梅林北京大学第一医院

陈亚红 北京市第二医院；心脑血管科主治医师。发表文章《老年患者应用不同类型他订的疗效与安全性分析》（《中华心血管病杂志》2014年11月）。

病例摘要

患者，80岁，男性，因“发热、乏力1天”就医。患者1天前因发热自服“安宫牛黄丸”1丸后入睡，醒后发现周身大汗，自觉乏力、困倦。次日因发热就诊于门诊，查肌酶升高，遂收入院。

既往史

入院查体

血常规：白细胞12.77 X 10⁹/L，中性粒细胞90.3%，红细胞4.77 x 10¹²/L，血红蛋白150 g/L，血小板121 x 10⁹/L。

尿常规：潜血3+，镜检未见红细胞。

生化：CK 23826 U/L，CK-MB 112.6 ng/mL，肌钙蛋白（TnI) 0.13 ng/mL，血肌酐（SCr) 435 m mol/L，尿素氮 (BUN ) 20.9 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT ) 174.8 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST ) 637.2 IU/L。

甲状腺功能正常。

治疗及随访

考虑横纹肌溶解相关的急性肾功能衰竭，遂停用所有口服药物。3日后因SCr升至699 mmol/L, BUN26.97 mmol/L行血液滤过治疗。入院次日起CK、ALT、AST等 逐渐下降。1〇日后CK恢复正常，入院15天出院时查 SCr 158 jamol/L, BUN 6.57 mmol/L, CK 92 IU/L。出院 后半月随访甘油三酯旨(TG )1.78 mmol/L，总胆固醇(TC)5.67 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C) 1.00 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C )3.74 mmol/L,加用血脂康0.6 gBid。出院一个半月后查肌酶再次升高：CK 320 IU/L, CK-MB 9.8 ng/mL,肝功能正常。出院半年后复查SCr 120 amol/L, BUN 7.05 mmol/L, CK 294 IU/L, CK-MB 7.9 ng/mL。出院11个月后因颈动脉狭窄行颈动脉支架置入术， 并将血脂康换为立普妥治疗。出院1年随访CK 165 IU/旨正常范围），肝、肾功能正常。

讨论

横纹肌溶解（rhabdomyolysis, RM )是指由各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏，肌内容物释放进入血 液循环，可引起高钾血症、急性肾功能衰竭等危及生命 的并发症。临床表现无特异性，部分患者会有肌肉疼痛、 乏力的主诉，也可有发热、呕吐等全身症状表现。实验 室检查是诊断横纹肌溶解症的重要依据，表现为CK、肌红蛋白（Mb)升高，可有电解质及肾功能异常。本例患 者临床有乏力的表现，出现CK、Mb明显升高，而CK- MB、TnI升高不明显，无急性心肌梗死症状及心电图学 改变，不考虑急性心肌损伤或坏死。综合患者出现肌酶 异常升高伴急性肾衰竭，可诊断横纹肌溶解。

引起横纹肌溶解的病因有很多，如药物、毒物、创伤、过度运动、极度高温或低温、缺血性肌病、感染、电解 质紊乱、内分泌疾病、遗传性疾病及结缔组织病等。分析本例患者横纹肌溶解的病因：（1)发热：极度高温或低温都可导致横纹肌溶解。但本例患者体温升高不明显， 用发热难以解释。（2)感染：如流感病毒、科萨奇病毒、 肺炎球菌、军团菌等感染均可引起横纹肌溶解。患者起 病初期存在感染表现，不排除感染导致横纹肌溶解可能，但无进一步病原学证据，感染所致证据不充分。（3 )药物：本例患者高龄，存在多种基础疾病，长期服用多种药物，在治疗过程中多次出现CK的轻度升高，不能除外他订导致的肌酶异常。鉴于患者长期使用他订并未出现明显肌 酶升高，此次肌酶的急剧升高不能解释用他订的不良反应。安宫牛黄丸由牛黄、郁金、犀角、麝香、珍珠、栀子、 黄连、黄芩、朱砂、雄黄、冰片11味药组成，主要用于热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。 其中雄黄、朱砂中含有砷、汞重金属成分，应用或保存 不当可中毒，可导致横纹肌溶解。用药后大汗脱水可导 致肌肉能量贮存耗竭，诱发横纹肌溶解。但患者仅服用1 丸安宫牛黄丸难以解释严重副作用。（4)饮酒：大量饮 用葡萄酒并服用他订可引起横纹肌溶解。该患者无饮酒 史，可除外。（5)甲状腺功能减低：患者查甲状腺功能 正常，可除外甲状腺功能减低所致。

综合分析，考虑患者横纹肌溶解病因为多种因素联合 作用所致。患者高龄，存在多种基础疾病，服用多种药物，本次出现发热、急性感染的诱因，在此基础上不恰当使用 中药，可能导致药物相互作用使患者出现横纹肌溶解。因 此，高龄老人用药需谨慎，依据病情需要用药，尽量减少不合理的药物联用。因中药成分复杂，不乏经肝细胞色素 P450酶代谢者，甚至更多成分不明，与西药联合应用时 尤其要密切监测药物不良反应。鉴于部分患者盲目相信中药疗效忽视中药的不良反应，常未经正规中医师处方而自行服用中药，极易因不合理用药发生不良反应。建议患者应谨慎使用中药，尤其老年患者更应避免多种中西药物的 联合使用，以避免药物相互作用并增加用药安全性。

来源：《医心评论》2014年05~06期