CARTO指导下导管消融治疗复杂心律失常32例

摘要：本文介绍了32例复杂心律失常采用CARTO-XP指导下导管消融，均为1次治疗。结果：消融即刻成功31例，失败1例。术后随访半个月~48个月，复发病例5例。并发症1例为锁骨下穿刺所致胸腔大量积血。结论：三维标侧治疗各种复杂心律失常是安全、有效，使我们对复杂心律失常机制有了更深入的理解。

关键词：心血管病学；复杂心律失常；射频消融

晋城市人民医院 作者：张卫玲　秦中胜　潘三葱　司刚刚

对复杂疑难心律失常，采用常规电生理标测困难，使得消融成功率低，X线曝光时间长。三维标测技术，可清晰揭示心律失常的机制，对复杂心律失常的射频消融（RFA）治疗具有较好的指导作用，本研究报道24例复杂心律失常患者行三维标测系统（CARTO-XP）指导下RFA治疗的疗效。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2011年11月至2014年8月期间我院在上级医院专家的帮助指导下运用CARTO-XP指导下进行复杂心律失常导管消融的治疗住院患者共32例，其中阵发性心房颤动（房颤）12例（其中3例合并房性心动速且1例为快慢综合症、3例合并典型心房扑动、1例合并室上性心动过速）、持久性房颤2例、特发性室性早搏(室早）/室性心动过速（室速）11例、典型心房扑动（房扑）2例、房性心动过速（房速）3例（其中2例合并室上性心动过速,1例为快慢综合征）。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状，多种抗心律失常药物治疗效果不佳，明显影响生活质量，患者迫切要求根治。所有患者均有心电图或动态心电图检查，有心动过速发作时心电表现。入院后经常规生化、X线胸片、超声心动图、房颤患者术前经食道超声心动图检查等检查证实无心房血栓，其中6例行冠脉造影发现有冠心病，6例合并高血压病，2例合并睡眠呼吸暂停综合症，其余均未发现器质性心脏病。根据心动过速发作时体表常规12导联心电图大致判断异位起源点。

1.2 方法

1.2.1 房颤的RFA

1.2.1.1 CARTO-XP指导下左房重建：穿刺左锁骨下静脉，并置人10级冠状窦电极；穿刺右股静脉，穿刺房间隔置人Swartz鞘至左房，推注肝素5000 u。经Swartz鞘左房造影后，采用CARTO-XP标测系统，利用冷盐水灌注消融大头采点建模，建立左房三维结构图。

1.2.1.2 环肺静脉电隔离（CPVI）：在双侧肺静脉前庭行环肺静脉消融。消融功率30～35W，温度43℃，生理盐水流量消融时17 ml／min，消融终点为肺静脉电隔离。慢性房颤患者除进行CPVI外，加行左心房碎裂电位（CFAEs）消融，左心房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部线性消融和冠状静脉窦消融。

1.2.2 房扑、房速及室性心律失常的RFA

1.2.2.1 CARTO-XP下房室重建：穿刺左锁骨下静脉，经左锁骨下静脉置入1O级冠状窦电极，观察心动过速时冠状窦电极记录的心房激动顺序，判断房速起源。根据体表心电图初步判断室速、室早的起源。经右股动或静脉送入消融大头，导管到位后利用消融大头采点，建立心脏三维模型。

1.2.2.2 标测消融：对心律失常的最早激动部位从起源到出口行线性消融，对房扑进行关键峡部线性消融。冷盐水大头消融功率：房速、房扑同房颤；室性心律失常为4O～45 W，温度为45～50℃，生理盐水流量消融时30 ml／min。消融终点为消融中心律失常终止，反复S1S1、S1S2刺激不再诱发。

2 结果

消融术即刻成功31例，失败1例，失败病例为左冠状动脉窦下频发室早。

31例复杂心律失常电生理检查结果及消融靶点分别是：阵发性房颤12例，均予左右肺静脉电隔离，其中3例合并三尖瓣环峡部房扑同时予三尖瓣环峡部线性消融，1例合并右上肺静脉房速予右肺静脉隔离后房速消失，1例合并右心房间隔部房速在距希氏束9mm处消融，1例合并上腔静脉房速予上腔静脉隔离，1例合并房室结折返性室上性心动过速（室上速）予改良慢经；持久性房颤2例，除进行CPVI外还给予CFAEs、左心房顶部线、二尖瓣环峡部、三尖瓣环峡部和冠状静脉窦消融；特发性室早/室速11例，其中4例为右室流出道室早/室速，消融靶点在右室流出道后间隔区域及右室流出道中间隔区域，3例为左后分支折返性室速，消融靶点左室间隔部左后分支分部周围，1例为三尖瓣环室速，消融靶点三尖瓣环心室侧侧后壁，约三尖瓣环9点区域部位；1例为左冠窦下室早，消融靶点在左冠窦下，消融有效，但观察10分钟室早又频繁出现，为避免损伤冠状动脉口而停止继续消融，1例为二尖瓣环室早/室速，消融靶点为二尖瓣环与主动脉交界（AMC)前中隔区域，1例为左右冠窦交界处室早，消融靶点在左右冠窦交界处；典型房扑2例，消融靶点为三尖瓣峡部线性消融；房速3例，1例右房终末嵴房速并发右侧后间隔隐匿性旁路参与的房室折返性室上速伴左束支蝉联，消融靶点右房终末嵴部位及右后间隔区域、1例为右上肺静脉起源的房速合并房室结折返性室上速，消融靶点肺静脉隔离及房室结慢经改良成功，1例为非手术相关的右房游离壁疤痕所致多形性房性心动过速（AT），从无电位区到双电位区进行消融，终末嵴上段局部激动较早部位消融，三尖瓣环峡部消融AT均能终止，术中共诱发出5种AT，每个AT心内激动顺序均不同，针对每种机制消融后，同一机制AF不能诱发，考虑消融还是有效的，手术结束前诱发的不持续AT与之前心内顺序不同，考虑右房游离壁广泛疤痕，继续诱发的临床特异性降低，为避免隔离窦房结及损伤窦房结，停止继续消融。

术后随访半个月~67个月，均为一次治疗，复发病例5例，1例为左后分支折返性特发性室速；1例为非手术相关的右房游离壁大折返多形性房速，但较术前发作有所减少；1例为阵发性房颤并房扑；1例为左右冠窦交界处室早；失访病人1人。并发症1例，为穿刺针误穿左锁骨下动脉，造成胸腔大量积血、休克、呼吸衰竭，经治疗后痊愈出院。

3 讨论

传统方法对复杂的心律失常的标测和消融较为困难，三维标测系统有助于提高成功率和安全性。三维标测系统可构建心脏三维模型，立体直观的展示心脏的结构，并在心脏三维模型上直观地显示出心律失常的起源点、激动顺序、关键峡部及心脏各部的电压高低，标识出瘢痕区。

环肺静脉线性消融电学隔离肺静脉治疗房颤成功率高、肺静脉狭窄并发症发生率低，已成为房颤导管根治术的主要方法，三维标测系统可快速准确地构建左房与肺静脉的三维结构图，清晰地展示双侧肺静脉前庭，并在三维模型中精确定位消融电极在心腔中的位置，使操作准确直观，成功率高，术后肺静脉狭窄的并发症减少，且能明显缩短x线曝光时间，有经验的医师应用全三维标测系统可进行零射线消融。但对于持续性房颤，特别是长期持续性房颤，单纯隔离肺静脉往往是不够的，肺静脉隔离之后的心房基质改良仍必不可少。心房基质改良措施主要包括CFAEs消融，左心房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部线性消融和冠状静脉窦消融等，术式各不相同，百家争鸣，个体化消融策略无疑是持续性房颤导管消融的重要方向。目前房颤导管消融除左心房血栓之外以没有绝对的禁区。房颤导管消融成功率为60％~90％。

房速、房扑或室速可进行激动标测与起搏标测，在心脏三维结构图中展示出最早激动点或激动折返路径，有效地指导消融手术，有助于提高成功率、避免无效放电、减少X线曝光时间。对于一些特殊部位如起源于窦房结、希氏束旁、器质性心脏病或外科术后瘢痕的房速或室速，所致传统的消融方法风险大、成功率低，利用三维系统可标识出窦房结、希氏束等正常心脏结构及瘢痕组织，提高手术安全性和疗效。

对于症状性频发特发性室早/室速导管射频消融是一线治疗，其消融成功率高达80％~90％。伴有器质性心脏病的室速/室早应首选置入ICD，为减少放电可考虑射频消融治疗。体表心电图是室速/室早起源最好的第一标测指标，应尽可能捕捉12导联心电图，对室速/室早的消融定位有较大价值，初步参考，最终靶点的确定取绝于心内标测的结果，但它确实可以缩短操作时间，提高标测精度。

由于房扑的药物治疗效果不佳，而导管消融治疗房扑有效肯定，成功率高达90％~95％且并发症少等特点，因此对持续性房扑或反复发作的阵发性房扑患者，导管射频消融是一线治疗。

本研究中出现1例并发症，此为老年房颤患者，穿刺左锁骨下静脉时反复多次误穿左锁骨下动脉，未很好加压止血，术中抗凝，未监测抗凝强度，术后发现胸腔有小中量积血，随之出现胸腔大量积血至休克、呼吸衰竭，术后化验APTT测不出，经给予大量输注血浆、浓缩红细胞、补液扩容，外科胸腔闭式引流、胸腔镜取栓等治疗后痊愈出院。提示老年患者在穿刺左锁骨下静脉时操作时一定要小心，避免误穿左锁骨下动脉，如穿左锁骨下动脉，要很好加压止血，延缓手术时间，术中要减少抗凝强度，要监测抗凝强度预防出血及血栓形成。

现将本文中较少见的三个病例类讨论如下：

1例多源AT是AT中较为复杂的类型，多见外科及射频手术后，此例为非外科及非射频消融手术患者，可能与自发性心房炎症纤维组织增生有关，为原发心房纤维化病，但是双房扩大可能是原发性心房心肌病，也可能为心动过速性心肌病。在消融一种AT终止后，立即自发第二种，在多源AT中是最常见现象，最难做。通过该病例可以得到以下提示：在标测大折返AT，尤其是疤痕类型时要详细标测明确标记、记出疤痕的双电位区，并找出关键可能的多个峡部，放电消融，或再在心房内疤痕至下腔静脉或上腔静脉之间进行线性消融，可能会有更好的效果。本例5次AT标测消融均有效，消融后AT发作明显减少，考虑消融还是有效。随访20个月仍有发作但发作次数明显减少。

1例右三尖瓣特发性心动过速，经右侧股静脉途经，CARTO三维标测建立右心室及三尖瓣激动标测模型，右心室程序刺激时反复诱发出室性早搏及短阵室性心动过速，其形态与体表心电图室早及室性心动过速形态完全相同，在长鞘辅佐下，调控消融大头电极在三尖瓣环心室侧约9点区域（见下图2）室早电位领先体表QRS 28ms，单级标侧室早时表现为QS形，于此点消融中心动过速终止。术后反复右心室反复程序刺激时未诱发出室性心动过速及室早，考虑示三尖瓣室性心动过速消融成功。术后随访1年无复发。本例消融的关键是导管贴靠难。也有报道在长鞘辅佐下，经右锁骨下静脉途径能够安全有效地消融治疗三尖瓣环下PVC/VT，是经股静脉途径消融失败的有效补充。

1例AMC室早/室速，术前心电图检查示频发室早，室早形态为类右束支阻滞，V1-V6、II 、Ⅲ、AVF导联中为R型波形，振幅较高，Ⅰ导呈rS形。动态心电图示频发室早（40048个/24小时），短阵室速3阵。根据心电图特点推测为主动脉与二尖瓣环交界处室早/室速。经右侧股静脉行房间隔穿刺成功后，送入SL1长鞘管至左心房，送人D弯冷盐水灌洗消融大头电极，在CARTO-XP指导下，在建立左心室二尖瓣环模型同时，进行激动顺序标测（见图3），在CARTO-XP和透视下指导操作、调控大头电极，窦性心律时大头电极在二尖瓣环前中隔心室侧与主动脉交界处标测到小A大V（见图4），室早电位领先体表QRS 30ms，单级标侧室早时表现为QS形，以次点作为靶点，以40瓦、45度的能量放电，用30ml/min冷盐水温控肝素盐水灌注D弯消融大头消融时室早消失，考虑消融有效，观察20min室早又出现但较前明显减小，又在其靶点周围补点消融时室早消失，AMC室早射频消融成功。理解AMC起源室性心律失常的心电图特征，有重要的提示治疗作用。周贤惠等研究显示全部胸导联出现R或Rs波形，则高度特异性地提示室性心律失常起源于AMC。本例心电图表现与此研究相同。有经验的术者可经右静脉穿间隔途径植入消融导管倒钩在AMC可获得满意的贴靠效果。

总之，CARTO标测系统可清晰地显示心脏三维立体结构，对复杂疑难心律失常的RFA治疗具有较好的指导作用，进一步提高复杂心律失常根治的成功率并增加手术安全性。使我们对复杂心律失常机制有了更深入的理解，但也对电生理医生提出了更高的要求。复杂心律失常射频治疗的知识在基层医院的普及任重而道远，并不像支架那样普及深入人心，临床上面临的问题很多，比如医生的认识，患者的认知不足，医院的条件及医生的技术，经济问题，过多顾虑并发症、失败率等。希望基层医院的医师对复杂心律失常有效根治的治疗方法有所了解，无条件的医院可以推荐病人到有条件的医院进行治疗。

转自：365医学网