LIFE临床试验提供有关糖尿病的最新进展

通过对洛沙坦对高血压干预效果的临床试验（the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) trial），研究者发现，（无论其他能引起糖尿病的危险因素如何，）与服用β阻滞剂阿替洛尔的患者相比，服用血管紧张素Ⅱ拮抗剂洛沙坦的患者中出现糖尿病的人数要少。瑞典Umea医院的Lars H Lindholm教授向欧洲高血压学会会议报告了以上发现。 但是，研究者认为，与其说这是洛沙坦的一项正效应，不如说是阿替洛尔的一项潜在的副作用。因为，随着服药时间的延长，β阻滞剂与患者对胰岛素敏感性的下降有关。 在7998名入选实验时没有糖尿病的高血压患者中，有562名在研究的过程中出现了糖尿病。在接受其他的抗高血压治疗的同时，与服用阿替洛尔的患者相比，服用洛沙坦的患者出现糖尿病的比率要低25%：在服用洛沙坦的4019名患者中有242名出现了糖尿病，而服用阿替洛尔的3979名患者中，有320名出现了糖尿病。 对于新发现的糖尿病来说，最有力的诊断指标是血糖水平，其次是体重指数和低HDL水平。较弱的指标有收缩期血压和患者在入选实验时是否已经开始服用抗高血压药物。Lindholm指出，在研究的3-4年中，每年检测患者对胰岛素的敏感程度，结果发现，服用阿替洛尔的患者敏感性逐渐下降，而服用洛沙坦的患者中则没有出现这种现象。这对临床治疗具有重要的意义。在许多国家，特别是欧洲国家，阿替洛尔与双氢克尿噻仍然是高血压的标准药物 在高血压治疗领域，LIFE第一次对这两种可以有效控制高血压的药物之间的区别进行了研究。其主要成果曾经在于今年三月的美国心脏学会会议上公布并同时发表在三月份的《Lancet》杂志上。据heartwire报道，在出现左心室扩张迹象的高血压患者中，与服用阿替洛尔和其他抗高血压药物的患者相比，同时服用洛沙坦，利尿药和其他抗高血压药（除ACE抑制剂和血管紧张素II阻滞剂以外）的患者，其出现中风的危险性要低25%。在LIFE的研究中，9193名患者被随机地分为两组分别服用洛沙坦或阿替洛尔。研究共进行了4年，研究者认为试验的结果对临床具有直接的指导意义。 在这9193名患者中，有1195名患者在入选时已经患有糖尿病。与之前的一些报道相同，服用洛沙坦对糖尿病人有益处。其中，发生心血管病所致的死亡、脑卒中或心肌梗死等危重情况的危险性降低了24%，而各种原因所致的死亡率降低了39%。 Lindholm在这次的报告中指出，服用洛沙坦和其他抗高血压药物的患者与服用阿替洛尔的患者相比，出现以上情况的危险性降低了27%。他还指出，在患有糖尿病的试验组中，大多数的患者同时还服用双氢克尿噻，并且其中的40%还同时服用钙离子通道阻滞剂。他强调，如果不同时服用利尿剂，就不会观察到洛沙坦的这种效果。 与阿替洛尔相比较，洛沙坦的优越性尤其表现在加入试验之前没有接受过抗高血压治疗的糖尿病患者（占糖尿病患者的20%）身上。 两个试验组中出现危重情况的人数对照 药物 洛沙坦 阿替洛尔 患者数 586 609 出现情况的人数及百分比 123（21.0%） 170(27.9%) 危险度 46.8 65.6 研究报告指出，随着时间的推移，在体重指标和需要接受治疗来避免出现危重情况的患者数方面，糖尿病患者组中，服用洛沙坦和服用阿替洛尔的结果近似。14名患者需要接受5年的治疗来避免出现死亡或心血管疾病。同时，两组在接受治疗的过程中，患者的体重均减少了2公斤。 与此同时，《Lancet》也发表了许多针对LIFE此项研究的疑问： 英国剑桥大学的JR Cockcroft 博士和 MJ Brown博士指出，洛沙坦的主要优势表现在患有糖尿病的患者当中，这与先前的研究结果没有区别。奥地利Innsbruck大学的Christian Wiedermann博士也得到了相似的结论，“在LIFE临床试验中，在不患有糖尿病的心血管病患者中，并不能推断出洛沙坦具有更好的效果。” 以色列Hadassah大学医院的Michael Bursztyn博士指出，在不患有糖尿病的患者中，危重情况的发生减少了15%，主要是由于脑卒中的发生率下降了25%。而在糖尿病患者中，危重情况的发生减少了24%，主要是由于心血管病和总死亡率下降的缘故。Michael Bursztyn指出，在糖尿病患者中，对脑卒中的减低程度并不显著，而脑卒中在糖尿病患者中的发病率比非糖尿病患者要高1.5到1.8倍。以脑卒中作为主要对照指标要比心血管病和总死亡率更具说服力。因此，糖尿病患者的实验结果并没有得到合理的解释。他认为可能的解释是洛沙坦对减少糖尿病患者的脑卒中的发病无效，或者，在非糖尿病高血压患者中的发现只是偶然的。 法国Toulouse医院药物流行病学科的JL Montastruc, A Pathak, 和M Lapeyre-Mestre博士认为，在报道LIFE有关洛沙坦比阿替洛尔能更有效的减少心血管病的发病率和死亡率这一结果时，应持慎重的态度。因为，研究中唯一显著的差异来自对脑卒中的预防效果。而总发病率和心血管病的发病率在两种药物之间没有显著的差异。他们认为，LIFE对临床的指导意义并不大。 LIFE的研究人员对以上疑问的反应是：“我们可以在此保证，在洛沙坦治疗组中无糖尿病的患者中，相对危险度的减低程度为11%，它与所有患者中的减低程度一致（后者为13%）。 其他的疑问还包括阿替洛尔是否是合适的比较药物。一些医生认为，并不是所有的β阻滞剂都是一样的。另一些医生则认为利尿剂是作为对照的最佳选择。 John Malcolm Cruickshank博士认为，LIFE的结果无疑会使许多医生认为β阻滞剂是一种效果不好的抗高血压药物而停止使用它，这种想法是不确切的。他列举了主要的有关β阻滞剂的前瞻性随机对照临床试验并总结认为，在那些认为β阻滞剂有效的研究中，受试人群多为中年高血压患者，其平均年龄为50多岁并且心血管系统情况比较好；而那些认为β阻滞剂无效的研究中，受试人群多为年老的高血压患者，其平均年龄为70岁左右并且心血管系统有一定的硬化表现。他认为，对于前者，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，β阻滞剂均有效。而对于年老的患者，β阻滞剂只能与已经证明可以配伍的药物（如利尿剂）和用。 对此，LIFE的研究人员表示同意Cruickshank的LIFE应扩展到比较年轻的患者中的观点。但是他们认为，在不同的临床试验之间比较洛沙坦和阿替洛尔的相对优势是不恰当的。在一项患者平均年龄为52.9岁的临床试验中，洛沙坦和阿替洛尔对治疗高血压的效果相近。