这例棘手房颤患者，您建议如何治疗？

作者：中国医学科学院阜外医院 姚焰

心房颤动的治疗仍是心律失常领域的难题。临床上，对于阵发性房颤的治疗主要着眼于减少发作、减轻症状；对于持续性房颤，在心室率不快的情况下，患者往往因为已经适应而没有明显的症状，其治疗的重点在于缺血性卒中的防治。

临床也常见一些棘手房颤患者，先看1个病例~~~

病史

患者男性，60岁，因“反复心悸3年”入院。患者自3年前开始反复出现阵发性心悸，多次行心电图及动态心电图检查均提示“心房颤动”，曾规律口服心律平、胺碘酮、索他洛尔等药物治疗均无法恢复窦性心律。药物治疗期间曾出现“脾梗塞”，经保守治疗后好转，长期口服华法林片3 mg Qd抗凝治疗。

有“高血压”病史3年，口服“科素亚片、美托洛尔缓释片”降压，血压控制于130/80 mmHg左右。有“2型糖尿病”病史4年，服用“二甲双胍片、格列吡嗪片”治疗，空腹血糖维持于7 mmol/L左右，餐后维持于10 mmol/L左右。

相关检查

体温36.2°C，血压133/73 mmHg，脉搏80 次/分。体重80 kg。颈静脉无怒张，双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区未触及异常搏动，心率80次/分，律绝对不齐，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：超声心动图：左心房52 mm，左心室49 mm，LVEF 61%，双心房增大。心脏CT：左心房51 mm，四支肺静脉入左房，肺静脉入口无狭窄。经食道超声心动图提示左心耳内未见血栓形成。冠脉造影提示冠状动脉无明显狭窄。

诊断

根据既往病史及多份心电图、动态心电图检查资料，诊断为药物无效的长程持续性心房颤动。CHA₂DS₂-Vasc评分4分。

讨论分析

心房颤动的治疗仍是心律失常领域的难题。临床上，对于阵发性房颤的治疗主要着眼于减少发作、减轻症状；对于持续性房颤，在心室率不快的情况下，患者往往因为已经适应而没有明显的症状，其治疗的重点在于缺血性卒中的防治。

该患者既往发生过脾梗塞，合并高血压和糖尿病，卒中风险较高（CHA2DS2-Vasc评分4分）。对于此类患者，现有的治疗手段包括药物治疗（主要是口服抗凝药）、导管消融、外科经胸腔镜外膜消融以及左心耳切除或内科左心耳封堵术。这里涉及到一个重要的问题，如下所述，每一种疗法各有利弊，而患者的病情可能适于所有或绝大多数的疗法。在这种情况下，我们认为，治疗策略的决定应该在经过充分的沟通之后交由患者来决定。

在实际工作中，我们发现，很多患者已经习惯了由医生来决定，这恐怕也是我国临床医生未来应该注意改变的重要一环。毕竟，患者本人才最了解自身的经济、心理承受力和症状的困扰，让患者在充分知情的前提下做出的抉择应该是最合理的选择。

就此患者而言，口服抗凝的选择包括传统的华法林和诸如达比加群酯等新型制剂，但抛开长期服药的顺从性和潜在出血风险等不谈，抗凝药物总体而言只能使缺血性卒中风险减低60%左右。患者出于对再次发生卒中的担心以及根除房颤的愿望而寻求根治。基于此，虽然其具备相关适应症，单纯的左心耳封堵术仍被排除。通过消融根除房颤，进而改善生活质量并降低卒中风险成为患者首选治疗策略。

转自：中国医学论坛报今日循环