中心静脉压指导水化可减少造影剂肾病

　近日，中国人民解放军总医院陈韵岱教授等人在《JACC: Cardiovascular interventions》发表的一项研究表明，对于同时伴有充血性心力衰竭（CHF）及慢性肾脏疾病（CKD）的患者，接受冠状动脉造影（CAG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，应用中心静脉压（CVP）指导围术期水化管理，可以显著降低患者造影剂肾病（CIN）和主要不良临床事件的发生风险。

　　与标准水化治疗相比，CVP指导的积极扩容，可以显著降低高危患者CAG/PCI术后48%的CIN风险。CIN定义为，术后72小时，血肌酐（SCr）绝对值升高>0.5 mg/dl（44.2 µmol/L）或较基线水平升高>25%。CVP指导的水化组CIN发生率显著低于对照组（15.9% vs. 29.5%，P=0.006）。此外，CVP指导的水化组SCr绝对值较基线水平升高>0.3 mg/dl的比例也显著低于对照组（19.7% vs. 34.8%，P=0.004）；CVP指导的水化组SCr较基线水平升高>50%的比例也显著低于对照组（3.79% vs. 9.85%，P=0.042）。

　　与此同时，与标准水化组相比，CVP指导的水化组还可以显著降低患者59%的主要不良临床事件风险。此外，CVP指导组水化期内急性心力衰竭发生率与对照组未见显著统计学差异（3.8% vs. 3.0%，P=0.500）；而两组90天内急性心力衰竭发生率也未见显著统计学差异（6.8% vs. 7.6%，P=0.500）。

　　陈韵岱教授表示，对于伴有CKD的患者，由于担心容量负荷过多或肺水肿，围术期水化速度一般较慢，尤其是还同时伴有左室收缩功能不全的患者。但需要强调的是，个体化的水化，而非限制水化，可以预防CIN的发生，而水化量需要与CIN风险相称。

　　研究设计

　　研究纳入了264位同时伴有CKD及CHF的患者，均接受CAG/PCI，被随机分入CVP指导的水化组（n=132）或标准水化组（n=132），患者平均年龄64岁，平均肾小球滤过率（eGFR）略低于40 ml/min/1.73 m2，两组间未见显著差异。

　　所有患者均经颈静脉置入5F鞘管监测CVP水平。CVP指导的水化组按最初测定的CVP水平分为3个亚组：第1组（CVP <6 cmH2O），第2组（CVP 6~12 cmH2O），第3组（CVP >12 cmH2O）；三个亚组对应的水化速度分别为3 ml/kg/h、1.5 ml/kg/h及1 ml/kg/h，并且在水化过程中每小时测定CVP水平，并据此动态调整水化速度。标准水化组则始终按照1 ml/kg/h的速度进行水化。术前6小时及术后12小时进行水化，均使用0.9%的生理盐水。

　　总体而言，CVP指导的水化组生理盐水用量显著高于对照组（1827ml vs. 1202ml，P <0.001）；同时，CVP指导组患者的尿量也显著高于对照组（1461 mlvs. 806 ml，P<0.001）。

　　CVP指导的水化组CIN发生率显著低于对照组（15.9% vs. 29.5%，P=0.006）；SCr较基线水平升高>0.3 mg/dl或升高>50%的比例也显著低于对照组。

　　按照生理盐水用量将所有患者分为3组：第1组（500~1000 ml），第2组（1000~1500 ml），第3组（>1500 ml）；相应的CIN发生率分别为37.9% 、31.3%及7.7%。SCr升高与水化液体量呈显著的负相关（P<0.001）。

　　此外，对于左室射血分数（LVEF）较差（<40%）的患者，应用CVP动态监测指导水化可以获得更大的CIN预防获益。在该人群中，CVP指导的水化组CIN发生率显著低于对照组（17.5% vs. 33.3%，P=0.031）。而在LVEF为40~50%的患者中，两组CIN发生率未见显著差异（P=0.077）。

　　同样，对于CVP水平最低（<6 cmH2O）的患者，应用CVP动态监测指导水化可以获得最大的CIN预防获益。在该人群中，CVP指导的水化组CIN发生率显著低于对照组（10.7% vs. 37.5%，P=0.045）。在CVP为 6~12 cmH2O的患者中，CVP指导水化的CIN预防获益相对缩小（11.6% vs. 27.0%，P=0.022）；而在CVP >12 cmH2O的患者中，两组CIN发生率未见显著差异（P=0.939）。

　　CVP指导水化组的90天主要不良事件（包括全因死亡、心肌梗死、肾衰需要透析）风险显著低于对照组（8.3% vs. 20.5%，P=0.004）。此外，两组患者水化期内急性心衰的发生率也未见显著统计学差异（3.8% vs. 3.0%，P=0.500）。

　　减少造影剂使用

　　Vermont大学医学院Richard Solomon教授在随刊评论中称，预防CIN的主要办法就是减少造影剂用量。围术期应用生理盐水水化也是标准处理方案，而该研究中使用的CVP指导水化方案肯定是可行的。

　　该研究结果与之前发表的POSEIDON研究一致，心脏导管围术期血流动力学监测可以协助医生调整水化速度。

　　围术期水化液体量对尿量有直接的影响，如果水化后患者尿量没有显著增加，则并不一定能降低肾脏损伤的风险。患者的总体尿量可能和肾功能结果有着最佳的相关性。

　　此外，水化液体量越多，诱发心衰的风险也越高，尤其是对本身伴有左室收缩功能不全的患者。通过检测CVP，可以明确患者心衰的发生风险，心衰风险较低的患者水化速度加快，而心衰风险较高的患者水化速度减慢。

　　但是，即便如此，CIN发生率仍然存在，表明还有其他机制能够引起肾脏损伤，这也需要进一步的研究。

转自：心在线