JACC：ACC/AHA风险评估是他汀一级预防的最佳模型

　近期发表在JACC的一项研究表明，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）基于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估的模型，在确定需要应用他汀进行一级预防的人群方面，优于其他两种模型。

　　总体而言，ACC/AHA基于ASCVD风险的模型，在欧洲人群临床心血管事件一级预防方面，优于基于临床试验的模型及混合模型。基于临床试验的模型是指，严格按照随机对照试验（RCT）的纳入标准确定他汀一级预防人群；而混合模型则是指，联合RCT纳入标准及ACC/AHA风险评估的模型。

　　丹麦哥本哈根大学医院B?rge Nordestgaard教授表示，基于临床试验的模型存在致命的缺陷，因为大部分临床试验并未将ASCVD风险最高的人群纳入其中。研究人员可能希望纳入特殊人群以得出针对该人群的结论，而试验的赞助商则希望针对药物使用的普遍人群进行研究。然而，基于ASCVD风险的模型，则可以将临床心血管事件风险最高的人群都筛选出来。与此同时，临床试验也已证明，患者风险越高，其临床获益越大。

　　美国阿拉巴马大学Vera Bittner教授在随刊评论中称，ACC/AHA的心血管风险计算公式在预测患者未来ASCVD事件中效用最佳。但她同时指出，对心血管风险的量化仅仅是第一步，动脉粥样硬化仍然是一种受众多因素影响的疾病，不仅需要使用药物控制血脂，而且需要戒烟、饮食改变、体重管理、体育锻炼以及社会心理因素等多方面的管理。仅以血脂为中心降低ASCVD风险的模型，会漏掉很多高危患者。

　　ACC/AHA血脂指南推荐他汀一级预防是基于ASCVD风险，而非LDL-C水平

　　2013年ACC/AHA血脂指南推荐，对于40~75岁不伴有ASCVD或糖尿病的人群，若其10年ASCVD风险≥7.5%，推荐应用他汀进行一级预防。同时，指南推出了一项新的心血管风险计算公式，以评估患者ASCVD风险。

　　虽然该心血管风险计算公式也是源自于众多队列研究，但其被批评高估了人群ASCVD风险，使得很多本不必要接受治疗的患者应用他汀。批评者提出，基于临床试验的他汀一级预防模型，虽然有RCT支持其应用，但完全忽视了个体风险评估及绝对风险。而混合模型则是联合临床试验标准以及ACC/AHA风险评估，筛选他汀一级预防的适宜人群。

　　在该研究中，纳入了哥本哈根研究（CGPS）中37892位受试者，年龄在40~75岁之间，所有人均不伴有糖尿病、ASCVD及他汀应用史。

　　研究人员将CGPS受试者按三种不同模型筛选出他汀一级预防的适宜人群，并通过实际观察到的临床心血管事件来评估三种模型的效用，使用ROC曲线下面积（AUC）及净再分类指数（NRI）对三种模型进行比较。

　　按照ACC/AHA风险评估模型，有42%的人群需要接受他汀治疗；而根据临床试验标准模型，则高达56%的人群需要接受他汀治疗；混合模型筛选出的他汀一级预防适宜人群比例最低，仅为21%。

　　结果显示，上述三种模型筛选出的他汀一级预防适宜人群，其ASCVD事件发生率分别为9.8、6.8、11.2/1000人年。

　　ACC/AHA风险评估模型的敏感性和特异性分别为77%与59%，均高于临床试验标准模型。ACC/AHA风险评估模型的AUC显著高于临床试验标准模型及混合模型（P< 0.0001）。与ACC/AHA风险评估模型相比，临床试验标准模型及混合模型的NRI均为负值（P< 0.0001）。这表明，ACC/AHA风险评估模型，在筛选他汀一级预防适宜人群的性能方面，优于其他两个模型。

　　Nordestgaard教授表示，ACC/AHA风险评估模型能够有效筛选出高危患者，并给予他汀一级预防治疗，其风险预测性能远胜于其他模型。

　　Bittner教授在随刊评论中称，虽然目前并没有前瞻性数据表明，根据ACC/AHA风险评估模型应用他汀治疗能够带来临床获益，因为没有研究以此为纳入标准，但可以从现有的临床试验中推断出该治疗的临床获益。而临床试验标准模型及混合模型则局限于试验纳入人群，而未考虑到其他特殊人群。

　　ACC/AHA风险评估模型的验证

　　2013年ACC/AHA血脂指南编委会共同主席、美国西北大学Feinberg医学院Donald Lloyd-Jones教授表示，当时他们也曾考虑使用RCT纳入/排除标准作为筛选模型，但感觉其在临床实践中太复杂了。最后因为多种原因摈弃了该方案，最主要的原因就是不实用。临床医生在门诊时很难去套用RCT的纳入/排除标准，但心血管风险评估APP使用简便，可以很方便地计算患者10年心血管风险。

　　此外，部分未纳入一级预防研究中的高危患者，同样可以从他汀治疗中获益。并且，不同临床试验所纳入的人群，其使用的他汀种类和剂量均不相同，也会造成临床实践中的混乱。

转自:心在线