SPRINT试验，降压治疗的范式转变？

2015年，人们见证了很多降压治疗领域的突破性进展。毫无疑问，这些发现必将影响未来的专业指南与临床实践。8月20日，国家心肺血液研究所（NHLBI）宣称SPRINT试验（n=9361）强化降压组获益明显，因此提前2年终止试验。SPRINT受试者是≥50岁、收缩压在130~180 mmHg之间且伴有额外心血管风险因素的患者，随机接受强化降压（收缩压＜120 mmHg）或标准降压治疗（收缩压＜140 mmHg），但试验排除了糖尿病患者。试验结束时，强化降压组与标准治疗组平均收缩压分别为121.5 mmHg vs. 134.6 mmHg，且强化降压组患者只比标准治疗组多使用了一种降压药（2.8 vs. 1.8）。

仅用3.26年时间，强化降压组的复合终点（心梗、非心梗性ACS[non-MI ACS]、卒中、心衰或心血管病死亡）发生率较标准治疗组降低25%（P < .001）。重要的是，强化降压组的心血管病死亡（HR = 0.57； 95% CI， 0.38-0.85）及全因死亡（HR = 0.73； 95% CI， 0.6-0.9）也明显降低。6个预设亚组（包括≥75岁组）的获益并没有明显差异。

整体而言，两治疗组的不良事件发生率相似，但强化降压组的低血压、晕厥、电解质异常与急性肾损伤事件增加，无损伤性跌倒事件。在基线无慢性肾病的患者（eGFR > 60 mL/min/1.73m2）中，强化降压组患者eGFR降低≥30%的风险是标准治疗组的3倍之多（HR = 3.49； 95% CI， 2.44-5.1）。这究竟是优先使用利尿剂、ACEI或ARB所致的可逆性结果还是真实的eGFR降低，目前尚不清楚，所以有待进行更加详细的肾脏预后及长期肾脏效果研究。

ACCORD及SPRINT结果解读

那么医生应该怎样理解ACCORD试验中强化降压组的“阴性结果”呢？首先要明确的是，ACCORD BP试验治疗组的主要终点（非致死性心梗、非致死性卒中或心血管病死亡）及卒中发生率分别降低12%（非显著差异）与41%（显著差异，P = .01）。但ACCORD试验所观察到的事件率仅为预期的一半（2%/年 vs. 4%/年），且样本量也只有SPRINT的一半。ACCORD受试者的心血管病风险也低于SPRINT受试者，因为ACCORD受试者更为年轻（62 vs. 68岁），且排除了慢性肾病患者（肌酐 > 1.5 mg/dL）。主要终点事件的不同可能也会对试验结果造成一定影响，例如SPRINT终点事件包括心衰，但ACCORD试验则没有。有分析发现，若以ACCORD终点事件作为SPRINT队列终点，SPRINT试验事件发生率也降低25%，与SPRINT试验自身终点事件（包括心衰）结果相似。

对ACCORD的事后分析发现，标准降糖组强化降压患者的主要终点发生率标准降糖组标准降压患者降低26%（P = .049）。对ACCORD受试者的长期随访（ACCORDION研究）也发现，强化降压与强化降糖之间存在相互作用（P = .037）。

11月6日发表于《柳叶刀》的荟萃分析也支持强化降压的观点，分析入选了多个比较不同降压目标的随机对照试验（试验时间≥6个月），共涉及近45000例患者，平均随访3.8年。治疗组与对照组的平均收缩压分别为133 mmHg vs. 140 mmHg，结果显示强化降压组主要心血管病事件减少14%（95% CI， 4-22），心梗减少13%（95% CI， 0-24），卒中减少22%（95% CI， 10-32）。值得一提的是，各试验中糖尿病受试者与非糖尿病受试者的主要心血管病事件无明显统计学差异（P = .76）

基于ACCORD降压数据及其他试验的结果，JNC 8指南编委会放宽了糖尿病患者（由≤130/80 mmHg改为≤140/90 mmHg）与60岁以上患者（由≤140/90 mmHg改为≤150/90 mmHg）的降压目标值。但是随着上述高质量随机对照试验发现强化降压能够带来获益，降压治疗临床实践与未来血压管理指南将面临新的范式转换。

病例分析

45岁男性，患有高血压及血脂异常，吸烟，有冠心病早发家族史。患者饮食健康，经常锻炼。多次测量的平降血压为139/77 mmHg，近期家庭测量血压为140/80 mmHg，现服用一种降压药。弗雷明汉风险评分为21%，动脉粥样硬化心血管病风险评分（2013年合并队列方程）为10%。问该患者目前血压是否达标，还是需要加用第二种降压药？

由于该患者年龄不足50岁，所以不符合SPRINT入选标准，但是其血压介于130~180 mmHg之间，且弗雷明汉风险评分≥15%。与以往相同，我们不能盲目的将研究结果用于非试验人群，但也不可因SPRINT没有入选此类高危患者而放弃对其进行强化治疗。所以对于携带较多心血管病风险因素的患者及不足50岁的心血管病高危患者，医生也可考虑强化降压治疗。对该患者进行强化降压是合理的，推荐使用氯噻酮、ACEI/ARB或二氢吡啶类钙拮抗剂治疗（SPRINT研究主要用药），同时戒烟，进一步优化生活方式干预。然而，强化降压可能会对心血管病风险较低的非SPRINT研究人群造成不利影响，所以强化降压在年轻低危患者中的效果还有待研究。

目前，美国心脏协会与美国心脏病学会正在编写新的血压管理指南（有望在2016年颁布）。这些新数据强调了及时修正指南的重要性，希望指南能够将老年患者的降压目标值降至≤140 mmHg，同时进一步降低SPRINT特征人群的降压目标。此外，SPRINT作者建议在临床实践中将患者血压降至＜120 mmHg，因为强化降压组患者仅使用2.8种药物就将血压降至了121 mmHg。但这样必定会使得患者复诊次数增加，治疗成本升高，且用药负担加重。当然，职业护师等其他医务人员也可指导患者进行用药调整。SPRINT中的血压值是患者静息5分钟后测量三次求平均值所得，但是静息不足5分钟所测诊室血压往往偏高，因而会导致过度治疗，所以鼓励患者建立家庭血压日志可能是不错的选择。

小结

对以上研究的要点总结如下：首选，SPRINT中强化降压组患者的心血管事件明显减少，最引人注意的莫过于全因死亡率的显著降低；其次，强化降压在≥75人群中也有效果，这在以往研究中并不明确；第三，强化降压组患者仅需多用一种降压药即可将血压降至121 mmHg；第四，ACCORD事后分析及发表于《柳叶刀》的荟萃分析显示，糖尿病患者血压降至＜140 mmHg也能获益，但是需在强化降压的糖尿病患者进行随访研究，以明确上述差异是否与研究的方法学或患者基线特征有关。由此可见，在制定决策前进行医生-患者风险讨论仍是必不可少的过程。

转自：医脉通