【北京大学第一医院疑难病例】间断头晕5个月，阵发性肢体活动障碍1个月

文/北京大学第一医院心血管内科  马为  丁文惠  杨颖  丁燕生  霍勇

病历摘要

患者女性，52岁，主因“间断头晕5个月，阵发性肢体活动障碍1个月”入院。

5个月前患者无明显诱发头晕、头痛、恶心，伴乏力、呕吐胃内容物。共发作6~7次。无心悸、出汗、视物模糊，无肢体活动障碍、饮水呛咳等，于外院行头颅MRI示右侧小脑半球梗死，予异丙嗪止吐后症状好转。次日就诊于另一家医院，行头颅MRI示右侧小脑半球梗死，范围较前增大，予甘露醇脱水，阿司匹林及降脂治疗（具体不详）3周后好转。1个月前，患者睡醒未起床时，发现右上肢肘关节及肩关节屈曲于前胸，不能自由活动，伴言语不能，其余关节活动自如。20分钟后右上肢又可自由活动，但仍不能言语。就诊于外院，测BP 160/80 mm Hg，行头颅MRI示左侧大脑半球皮层梗死。查血常规、免疫球蛋白、补体、RF、CRP、ANCA、甲状腺功能等未见异常，ANA弱阳性，抗干燥综合征A抗原（SSA），余ANA谱（-）。行脑血管造影未见异常，考虑不除外低血糖神经系统反应。进一步行胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸抗体、酪氨酸抗体检查，均为（-），予甘露醇脱水，阿司匹林及降脂治疗后症状好转。现遗留记忆力轻度减退、易怒，不时有1个月前类似症状发作，无发热、皮疹、光过敏、口干、眼干、关节痛等症状，为进一步诊治入我院。

既往史：高血压病史5年，血压最高180/100 mm Hg，服中药控制，血压水平不详。脑梗死后停用，监测血压130~150/80~90 mm Hg。无高脂血症、糖尿病等。无烟酒嗜好。未服用避孕药物。

个人史：孕3产1（G3P1），一女体健。无自然流产史，已绝经。

家族史：父母均40岁时发现高血压。母亲60岁诊断糖尿病。一姐患系统性红斑狼疮。否认家族脑血管疾病史。

入院查体：双上肢BP 130/80 mm Hg，P 70次/分，身高164 cm，体重 72.7 kg，BMI 27 kg/m2。颈部未闻及血管杂音。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及附加心音及杂音。腹软，无压痛。肝、脾肋下未及。双下肢无水肿。

神经系统查体：时间、地点、人物定向力正常。理解力、记忆力正常。双侧额纹等深，右侧鼻唇沟略浅，伸舌右偏。四肢肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常，未见肌萎缩及肥大。双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验快速正常，闭目难立征（-）。颈软，无抵抗，凯尔尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。双侧马宾斯基征（-）。

入院后实验室检查：血、尿、便常规未见异常；肝肾功能、电解质正常，CK正常，UA 393 μmol/L，TC 3.37 mmol/L，LDL-C 1.79 mmol/L，HDL-C 1.14 mmol/L，TG 1.08 mmol/L；高半胱氨酸（HCY）10.84 μmol/L；D-Dimer 0.19 mg/L，蛋白C活性123.00%（正常范围76%~158%），蛋白S活性62.90%（正常范围49%~125%）；ESR 5mm/h，CRP 1.02 mg/L，ASO、RF、C3、C4正常，ANA 1:100，ACA（-），狼疮抗凝物LA-DRVVT 0.94（正常范围0.8~1.2），狼疮抗凝物LA-SCT 1.23（正常范围0.84~1.16）。

其他检查：（1）血管彩超显示双侧颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉未见异常；经颅多普勒超声（TCD）未见异常，脑电图未见异常；（2）双下肢深静脉彩超未见血栓；（3）经胸超声心动图显示轻度二、三尖瓣关闭不全，右心室射血分数正常；（4）卧位氧饱和度94%，立位氧饱和度96%；（5）延时OGTT试验（见表1）。

表1. 延时OGTT试验结果

诊疗经过和分析

患者为中年女性，反复发生脑梗死，曾就诊于多家医院，考虑过多种临床诊断，包括：（1）患者为中年女性，有高血压病史，反复以脑血管系统受累症状就诊，但短期内既有前循环受累（见图1），又有后循环受累（见图2）的临床表现，且脑血管影像学评估包括超声以及脑血管造影均未见明显为异常。因此不支持脑血管本身病变所致。（2）低血糖症。在外院进行了延时OGTT试验，未发现明显低血糖，同时也进行了自身免疫性因素导致低血糖的筛查，无阳性发现，并且患者发作时表现为非经典低血糖症状（经典的Whipple）三联征：即低血糖症状、发作时血糖降低和供糖后症状迅速缓解），未补充糖症状也可以好转，排除了此种可能。（3）患者为女性，有系统性红斑狼疮家族史，为除外原发性或继发性抗磷脂综合征，入我院后查了LA-SCT（狼疮抗凝物）1.23升高，ANA 1:100，SSA阳性，虽然患者无明显系统受累表现，不能完全除外干燥综合征。但抗磷脂综合征需要3个月内复查抗磷脂抗体，阳性才能确诊。（4）除此之外，该患者临床发作特点为起病急骤、不同次发作累及脑血管不同部位、临床改善迅速，符合脑栓塞表现。但栓子来源于何处？缺血性脑血管病有20%来源于心源性栓塞。因此考虑有无心源性栓塞的可能。本患者虽有高血压病史，但并未发现有阵发或持续心房颤动。进一步于神经内科进行了TCD发泡试验，结果为阳性，提示存在心内秒或心外右向左分流。为进一步明确分流类型，又进行了经食管超声心动图检查及右心声学造影，结果提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流（左心房可见对比剂显影）（见图3）。因此考虑卵圆孔未闭引发的反常栓塞导致脑栓塞可能性最大。因脑栓塞反复发作，故进行了卵圆孔未闭封堵术（见图4）。术后服用阿司匹林100 mg Qd，氯吡格雷75 mg Qd，阿托伐他汀钙片10 mg Qd，随访半年未再发作脑栓塞症状。且复查狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、β2-PGI均阴性，不考虑抗抗磷脂综合征，同时患者既往存在的平卧位低氧消失、劳力性低氧症状也消失（既往登山等活动时氧饱和度可降至92%，现一般登山活动无氧饱和度下降）。

图1. 患者第一次脑栓塞MRI示右侧小脑梗死（箭头所指）

图2. 患者第二次脑栓塞MRI示左侧大脑半球梗死（箭头所指）

图3. 经食管超声心动图加右心声学造影  右心房（RA）内可见声学对比剂，左心房（LA）内可见少量声学对比剂（箭头所指）

图4. 经皮卵圆孔未闭封堵术  图示为封堵器关闭卵圆孔（所指为卵圆孔封堵器）

综合上述分析、诊疗过程及随访，该患者最终考虑卵圆孔未闭导致的反常栓塞所致脑梗死。

经验和教训

不明原因的脑卒中应该想到心源性栓塞的可能，卵圆孔未闭可以导致反常栓塞，但是并非心源性栓塞的唯一原因。TCD发泡试验、经食管超声心动图结合右心声学造影是诊断卵圆孔未闭的有力手段。诊断过程中不能满足于现有的发现，需要对患者的临床可能进行随访排除，比如该患者的抗磷脂综合征，这与患者的整体治疗策略选择密切相关。对患者的临床治疗也需要进行跟踪随访。

相关知识点评卵圆孔未闭相关疾病及治疗

文/北京大学第一医院心血管内科  马为  丁文惠

该病例患者为中年女性，中枢神经系统受累的发作特点为起病急骤，反复发作，不同次发作累及脑血管不同部位，临床改善迅速，符合脑栓塞临床表现。历经5个月之久，辗转多家医院，最终才找到致病的原因为卵圆孔未闭导致的反常栓塞所致脑梗死。

脑栓塞是心脏病的重要表现之一。最多见的直接原因有心房颤动、感染性心内膜炎时瓣膜上的炎性赘生物脱落、心肌梗死或心肌病的附壁血栓，心脏黏液瘤和心脏外科手术的并发症等亦常引起。然而，来自静脉系统的栓子通过未闭的卵圆孔引起反常栓塞却常常被忽略。通过本例患者就卵圆孔未闭相关疾病及治疗作简要介绍，以提高临床医生对其的认识。

卵圆孔是胎儿期生理学通道，允许脐静脉血从右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。卵圆孔完全闭合者在1岁儿童只占18%，在两岁儿童中占50%，若3岁后卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。人群检出率20%~30%，直径1~19 mm（平均4~9 mm），常与房间隔膨出瘤和Chiari网共存。既往认为卵圆孔未闭无明确的病理意义，但是最近的临床研究显示卵圆孔未闭可能与某些临床疾病有关，比如反常栓塞导致的脑栓塞等。

卵圆孔未闭与大多数疾病的关系来源于反常栓塞这一概念，指的是来源于静脉系统或右心的栓子通过异常的心内（卵圆孔未闭、房间隔缺损等）或心外通道（肺动静脉瘘等）到达左心，引起体循环栓塞。最早由Cohnheim于1877年提到。一般情况下左心系统压力高于右心系统，卵圆孔未闭不会引起心内分流，但在某些情况下，如咳嗽、肺栓塞、排便等时，右心压力增高，可以通过卵圆孔造成右向左分流，从而引起反常栓塞。有25%~40%的卒中为隐源性卒中，隐源性卒中患者中卵圆孔未闭的检出率高于普通人群。另外一些特殊解剖提示卵圆孔未闭可能更容易引起卒中，如同时合并房间隔膨出瘤、Chiari网、静息情况下就存在右向左分流者等。

除心内外右向左分流外，还有多种心源性因素可以导致脑栓塞以及其他体循环栓塞，如心房颤动、扩张型心肌病、心脏黏液瘤、心内膜炎、心脏弹性纤维瘤、主动脉斑块等。

目前认为以下临床情况可能与卵圆孔未闭有关，如反常栓塞导致的脑梗死、心肌梗死、周围动脉栓塞等及减压病、高原性肺水肿、偏头痛、运动诱发的低氧血症和直立性低氧血症、睡眠呼吸暂停导致的低氧血症等。另外一些高危职业者可能也需要筛查有无卵圆孔未闭，如潜水员、登山爱好者、铜管乐器吹奏者等。

卵圆孔未闭的诊断主要依据上述相关临床表现，尤其有栓塞表现者需要考虑该诊断。TCD发泡试验和超声心动图右心声学造影可以提示，确诊一般需要依靠经食管超声心动图加右心声学tfjy3,g般需要valsalva动作来确定是否存在右向左分流。

关于卵圆孔未闭的治疗，现在仍未达成统一的认识。由于普通人群中卵圆孔未闭的检出率约为20%，但大部分人无明确的临床表现，因此多数人无需治疗。现有的治疗考虑主要是基于是否有卵圆孔未闭引发的临床疾病，主要是下列疾病的二级预防：反常栓塞导致的脑梗死、心肌梗死、周围动脉栓塞、高原性肺水肿以及减压病等。对于一些疾病，关闭卵圆孔可能是治疗性的，如偏头痛、直立低氧、睡眠呼吸暂停综合征和运动诱发的低氧。另外一些病理生理状态下，可能也需要关闭卵圆孔作为反常栓塞发作的一级预防，如发生肺栓塞、类癌等。但关闭卵圆孔是否确实能让患者获益还需要进一步的临床研究来明确。传统的药物治疗主要是抗血小板和抗凝治疗，经药物治疗而栓塞复发的患者可以考虑行卵圆孔未闭封堵术。

转自：国际循环

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