术前预防性抗凝治疗值得商榷

在荷兰阿姆斯特丹进行的一项研究发现，在髋关节置换术前进行静脉血栓栓塞（VTE）的预防性治疗并不比在术后开始治疗的方法具有更明显的益处，这点和欧洲进行的研究结果不谋而合。 阿姆斯特丹医学院的Niklaus Strebel博士和同事认为，在相当长的一段时间里，临床上关于手术后血栓形成的预防性治疗开始的时间观点尚不统一。在欧洲普遍认为血栓溶解治疗开始的时间应该是外科手术开始和病情还稳定的时侯，因此，为了达到最佳效果，他们主张在外科手术前进行预防性用药。在北美，医生担心因提前用药使外科手术出血加重和可能影响到术中局麻的效果，因此在术后才开始预防用药。最近，又有人提出一个两全的选择方法，即在术前数小时或术后即刻开始一定剂量的预防性用药。 Strebel认为这3个方法虽然有所不同，但都反映出术后深静脉血栓形成（DVT）的预防性治疗是安全和有效的，但目前还没有关于这些方法较为确定的相对功效和安全性数据。 他们进行了一个系统的临床试验回顾，髋关节置换术后使用低分子量肝素（LMWHs）预防血栓形成，用静脉对比造影术发现的术后血栓形成来评价效果，并用主要的出血率来反映安全性。本研究依据预防用药开始的时间将患者分成3组：术前12小时；术中，即术前2小时或术后4小时内；术后，即术后12到48小时。 他们发现，还“没有确切的证据”证明术前12个小时开始预防用药比术后12到48小时开始治疗更有效，术前预防用药的方法也不见得比术后用药会更安全。他们还证明，尽管术中用药的方法降低了术后血栓症的危险性，但其出血的几率要明显高于其他两组。 Strebel等承认，他们的回顾有一定的局限性，并与1999年公布的部分分析结果有一定出入，后者认为术前应用比术后应用会更有效和具有同样的安全性。Strebel认为其分析比先前的那篇文章总结了更多的研究，并包含了不同的LMWHs，且没有排除Eriksson等进行的大型研究结果。另外，他们的试验在术前和术后使用同等剂量，因此，术后使用了较大剂量则可能引起偏倚。 他们注意到，术后开始血栓预防治疗的最佳时机还存在争议，术中血栓预防治疗还需要更多调查确定其作用。但很可能的是随着局部麻醉使用的增加，术前开始使用血栓预防治疗将逐渐消失，将来研究会直接对术后血栓预防治疗的最佳时机进行研究。一些新的药物，例如pentasaccharide，在市场上和其他研发中的产品将影响到临床选择最佳的应用时机。 其间，另一项发表在《国际医学档案》（Archives of Internal Medicine）杂志上的关于接受短期（7-10天）预防性抗凝的有症状的非致死性VTE的危险量化分析的研究者，McMaster 大学的James Douketis博士及其同事分析认为，接受了髋关节或膝关节置换的病人中，将有1/32在3个月内发生VTE，致命的肺栓塞发生率约为1/1000。他们总结认为，此类高危患者可能从延长的抗凝治疗中获益。 他们解释说，有观念认为接受短期的预防治疗后，静脉造影术诊断的残余DVT非常普遍，因此一些作者提倡延长预防抗凝治疗4~5周。但不支持这种观点的是大多数无症状的血栓症，可能在临床上并不重要和有自愈趋势。他们分析了4个临床研究结果，纳入了6089名患者，均在关节置换术中接受了短期预防性用药（LMWH或调整剂量的warfarin.），随访3个月有症状的非致死性VTE的风险和致死性肺栓塞（PE）的估计。他们发现，2/3的血栓栓塞事件在停止预防性抗凝治疗后发生，从一个侧面证实了，血栓形成的危险会在髋关节或膝关节置换后持续许多周。 他们还观察了13个静脉造影术研究的结果，在7080名膝关节置换手术后7-10天静脉造影术发现无症状的DVT是髋关节置换后的2倍。但在临床研究中，有症状的VTE在髋关节置换病人随访3个月似乎发生率更高。这种现象的原因还不清楚。有髋关节置换术相关的血栓症可能更多的证据，这可能与术后活动的区别有关。 该结果提供给临床医生一个思路，即在那些接受了髋关节或膝关节置换术的病人中短期预防性抗凝治疗的适当性。他们注意到，在另一个分析中，延长的预防治疗降低了60%的有症状的静脉血栓栓塞的危险性，而且不增加主要出血的危险，但在未成年人中出血几率有所升高。VTE危险性增高的个体包括那些在术后没有足量治疗和有既往血栓栓塞史或肥胖的患者。