NEJM发表中国论著：STICS质疑心脏围术期他汀价值

今天，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了中国医学科学院阜外心血管病医院郑哲教授团队的一篇论著--心脏手术中的他汀治疗（STICS），表明与安慰剂相比，择期心脏手术围术期应用瑞舒伐他汀不能预防术后房颤或心肌损伤，并且可增加急性肾损伤（AKI）的发生风险。

针对这一"令人意外"的研究结果，郑哲教授在接受“心在线”采访时指出，现有指南推荐在心脏手术围术期应用他汀以预防房颤及其他术后并发症，这在很多心脏中心也是常规。而本研究提示围术期服用他汀并不能带来心脏获益，反而增加AKI发生风险。提示我们重新思考围术期他汀的价值。他提到，以往相关研究样本量均较小，并且多存在某些设计缺陷，仅4项研究以术后房颤作为研究终点。近期一项系统性回顾指出，这些研究结果存在差异，且可能存在误差。而STICS是一项设计严谨、大样本量（超过既往研究样本量总和）的双盲随机对照研究，其结果具有结论性价值，有望影响现行指南，并对临床工作产生巨大影响。此外，既往指南均缺乏来自中国人群的高质量研究数据，STICS填补了这一空白，其结果对于指导我国临床实践，具有重要意义。

STICS研究方案设计由中国医学科学院阜外心血管病医院与英国牛津大学共同完成。2011年9月至2013年10月，研究者在5429例拟行择期心脏手术患者中，选取1922例符合入选条件的患者，最终1874例（98%）患者接受手术（冠状动脉旁路移植术87%，主动脉瓣置换10%，其他手术1%），患者被随机分入瑞舒伐他汀组（每天20 mg）或安慰剂组。术前至少2天开始给药（术前最长给药时间为8天），术后给药5天。两组的治疗依从性均为92%。主要终点为术后5天发生房颤（通过24小时动态心电图监测）和心肌损伤（通过对心肌肌钙蛋白I水平进行连续监测）。次要终点包括主要院内不良事件、住院时间及ICU停留时间、左心室功能和肾功能，以及血液生物标志物。

郑哲教授指出，更严谨的术后监测方法（连续5天24小时动态心电图监测）是STICS的一个优势，既往研究仅应用床旁心电监护或心电图检查监测房颤，并且监测时间多为1天，难免漏诊。

研究发现，与安慰剂组相比，瑞舒伐他汀组的低密度脂蛋白胆固醇及高敏C反应蛋白水平，均有所降低（P＜0.001）。但是，两组的术后房颤发生率并无显著差异，瑞舒伐他汀组21.1%对安慰剂组20.5%（OR：1.04， P=0.72），心肌损伤情况也无差异，肌钙蛋白I累积释放102 ng×hr/ml对100 ng×hr/ml（组间差异1%，P=0.80）。此外，应用瑞舒伐他汀也不能显著减少患者的其他术后严重并发症、ICU停留时间和住院时间。

此外，瑞舒伐他汀组AKI发生率有所升高[术后48小时，瑞舒伐他汀组24.7%对安慰剂组19.3%（P=0.005）]。虽然1级AKI占多数（21% 对17.5%，P=0.047），但是2、3级AKI同样有所增加（绝对风险增加1.8%，P=0.02）。瑞舒伐他汀组血浆肌酐水平高于安慰剂组，并可持续至术后5天。

亚组分析结果与上述结果一致，均未发现围术期应用他汀对主要及次要终点有影响，但是可增加AKI发生风险。

延伸阅读

2015年AHA冠状动脉旁路移植术后二级预防科学声明建议：

（1）若无禁忌证，所有CABG患者术前和术后早期（重新启动）均应接受他汀类药物治疗。（I，A）

（2）所有年龄＜75岁的CABG术后患者均应服用高强度他汀（阿托伐他汀40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg）。（I，A）

（3）对于不能耐受高强度他汀或药物相互作用风险较大的CABG术后患者，应使用中等强度的他汀。（I，A）

（4）除非患者有不良反应，否则不建议术前或术后停用他汀。（III，B）

转自：心在线

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