方唯一：如何根据病变选择支架？
来源： 发布时间：2016-05-09 15:03
讲者：方唯一/上海市胸科医院，上海交通大学附属胸科医院
近期，上海胸科医院方唯一教授在第十九届全国介入心脏病学论坛上介绍了根据病变选择支架的思路及方法。
冠脉支架的分类及设计
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支架设计 |
网状支架 |
环状支架 |
缠绕支架 |
管状支架 |
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支架涂层 |
药物涂层支架 |
金属裸支架 |
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输送方式 |
自膨胀式支架 |
球囊膨胀式支架 |
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用途 |
普通支架 |
带膜支架 |
分叉支架 |
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材料 |
医用不锈钢 |
钽金属 |
带有铂金属核心的钴合金 |
镍钛合金 |
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新型钴合金 |
钴铬合金 |
金属被膜 |
多聚物材料 |
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图1 冠脉支架的分类
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金属支架 |
各种金属材料或合金材料的裸支架，316L不锈钢和L605钴铬合金 |
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药物涂层支架 |
支架表面涂有药物的金属支架，雷帕霉素和紫杉醇等 |
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生物可降解支架 |
在人体内可全部吸收或降解的支架，PLLA支架和金属可降解 |
图2 冠状动脉支架的类型
冠脉支架的特性及主要评价指标
一、STEMI 急性心肌梗死
急性心肌梗死STEMI患者在选择金属裸支架（BMS）或药物洗脱支架时应从以下几个角度考虑：
首先，第一代药物洗脱支架在靶病变血运重建(TLR)的发生率上要优于BMS，但支架内血栓的发生率略高于BMS。如图3
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5-Year Outcomes |
DES |
BMS |
P Valve |
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Mortality |
8.50% |
10.20% |
0.11 |
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TVR |
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20.10% |
＜0.001 |
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Stent Thrombosis |
5.80% |
4.30% |
0.38 |
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Reinfarction |
9.40% |
5.90% |
0.36 |
图3
其次，第二代药物洗脱支架的靶血管血运重建率（TLR）低于BMS，并且支架内血栓发生率较第一代药物洗脱支架降低。
最后，新一代的药物涂层支架STEMI患者应用后，远期预后及TLR均优于BMS，支架内血栓发生率有所降低，但以下一些STEMI患者仍宜首选BMS：
1.残余血栓负荷较重
2.无法耐受双联抗血小板治疗
3.大血管病变（＞3.5mm）
4.高龄患者（＞80岁）
二、左主干（LM）病变
LM病变分为单纯左主干病变以及左主干合并其他血管病变，单纯左主干病变也分为左主干病变开口、体部和分叉病变。LM病变开口和体部病变宜选择强支持力支架，推荐管状支架。LM分叉病变可选择开环、柔顺性好的支架。累及LAD或LCX开口的LM病变，宜选用支撑力强的开环支架。无保护左主干病变，支架治疗与CABG近期和远期疗效相近，无统计学差异。
目前，相较于紫杉醇支架，左主干病变建议使用雷帕霉素支架。值得注意的是，无论何种病变，由于左主干较厚，应尽量选用支撑力较强的支架，避免支架结构的弹性回缩。
三、大血管病变
血管段管腔大于3.5 mm的病变，再狭窄率相对较低，应当选用支撑能力和扩展性更强的支架，以保证支架的贴壁良好。大血管病变由于再狭窄率较低也可选用裸支架置入，但左主干病变应当慎重。
四、分叉病变
分叉病变的介入治疗策略比操作技术更为重要，应遵循个体化，审慎选择。大多数分叉病变适合单支架+Provisional支架术；主支支架应当选用开环结构支架以提供更大的侧孔便于导丝，球囊和边支支架通过。边支支架应当选用柔软性及通过性更强的支架以便于通过扩张的支架侧孔。
五、糖尿病患者
病变多呈现多支血管病变、弥漫病变、小血管病变。针对小血管使用小支架，近期效果优于单纯球囊扩张，远期疗效有待更多临床结果。依维莫司洗脱支架（EES）、雷帕霉素洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）可在糖尿病患者中使用。但目前佐他莫司临床研究结果最多，其结果也相对其他支架略好。由于BMS再狭窄率高，不推荐在糖尿病患者中使用。见图4
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R-ZES |
SES |
P Valve |
|
Death |
0 |
1(0.8%) |
0.999 |
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Cardiac |
0 |
0 |
|
|
Noncardiac |
0 |
1(0.8%) |
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Myocardial infarction |
1(0.8%) |
1(0.8%) |
0.999 |
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Q-wave |
0 |
1(0.8%) |
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Non-Q-wave |
1(0.8%) |
0 |
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Stent thrombosis |
0 |
1(0.8%) |
0.999 |
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Acute |
0 |
0 |
|
|
Subacute |
0 |
1(0.8%) |
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Late |
0 |
0 |
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Ischemic driven TVR |
4(3.1%) |
2(1.6%) |
0.445 |
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Ischemic driven TLR |
2(1.6%) |
1(0.8%) |
0.621 |
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Death/MI/ischemic driven TVR |
5(3.9%) |
3(2.3%) |
0.498 |
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Death/MI/ischemic driven TLR |
3(2.4%) |
2(1.6%) |
0.683 |
图4
六、钙化病变
对于冠状动脉钙化病变不建议直接支架，必要时需考虑旋磨后植入支架。尤其要注意的是，是应选择支撑力强的支架，并且在置入支架前要进行充分预扩张避免支架在置入过程中由于强行推力导致支架表面损伤。支架通过困难时，选择通过性好的短支架。CHADS2
七、扭曲病变
扭曲病变应当选用外径较小、通过性好、柔软性好的支架，必要时可选用短支架进行重叠。
八、非心脏择期手术患者
外科期限手术的肿瘤的患者，应使用裸支架（BMS）；而外科可择期手术的肿瘤患者及预期存活年限较长的患者，推荐使用药物涂层支架（DES）。
传统金属支架需终身留在患者体内，支架可能会刺激血管，使其产生炎症反应，甚至产生诸如支架内血栓等危及生命的后果。药物支架的出现，为解决这一问题提供了一条有效的途径。随着药物洗脱支架，特别是完全可降解药物支架的发展，其生物相容性逐渐提高。相比第一代药物支架，支架内血栓的发生率明显降低，患者预后良好，临床适应证拓宽。
如今支架的类型繁多，给予了医生及患者充分选择的空间。对于临床医师来说，在选择支架时应遵循个体化原则，审慎选择。 相信随着器械的更新、技术的提高以及不断的探索和研究，心脏病介入治疗的适应症将越来越宽，心脏病介入领域将会取得更大的突破。
来源：医心编辑部整理
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