《中国急性冠脉综合征防治现状蓝皮书•2015》解读（三）——区域协同救治有助于ACS规范和高效的治疗

2014年中国心血管病报告报道，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中心肌梗死患者250万。据世界银行估计，2030年我国急性心肌梗死患病人数将达到2260万。由此可见，对心肌梗死患者进行及时有效的救治，刻不容缓。

目前，再灌注治疗是救治急性心肌梗死的最有效方法，但我国急性心肌梗死患者再灌注治疗比例低，约为30.9％～69.4％，其中急诊介入治疗约1.3％～62.7％，静脉溶栓约1.9％～45.8％。

虽然近十年来，我国冠心病的介入诊断和治疗技术取得了长足进步。但在数量增加的同时，更需要保障介入治疗的规范化和提高质量。相关数据显示，救治延迟是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者得不到有效救治的首要原因。2016 ACC年会上公布的有关STEMI的三项研究结果都显示阴性。由此可见，针对STEMI患者，早期再灌注可使患者明确获益，而缩短发病至入院和再灌注治疗的时间则是急性心肌梗死患者治疗的关键。与欧美指南一样我国指南也建议STEMI发病12 h内应行再灌注治疗，患者到达医院10 min内完成首份心电图，进门至溶栓时间为30 min，进门至球囊扩张时间为90 min。北京19家医院的一项前瞻性、多中心、注册研究显示进门至溶栓中位时间83 min，仅7％符合指南30 min的要求。进门至球囊扩张中位时间132 min，仅22％符合指南90 min的要求。而再灌注决策时间长是院内延迟并造成进门至球囊扩张、进门至溶栓时间过长的重要因素，临床医师应在可控因素上尽量缩短决策时间。

二、区域协同救治网络建设

1. 区域协同救治模式是缩短院前救治延迟的关键

中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究显示，我国急性心肌梗死的诊治水平存在很大的地域差异，与我国医疗资源不足和分配不均有关。临床诊断和救治治疗在地方医院尚有很大的提升空间。

美国通过建立胸痛中心显著缩短了再灌注时间，使进门至球囊扩张时间从180 min缩短至90 min以内，全美国进门至球囊扩张时间平均为64.5 min，患者预后明显改善。我国自2011年起开展胸痛中心的建设，2013年制定胸痛中心规范化建设的认证标准并开始认证核查工作，以促进胸痛中心不断优化流程和缩短救治时间。建立胸痛中心后进门至球囊扩张显著缩短（72±23 min比127±79 min），最短月平均进门至球囊扩张时间显著缩短（56±11 min比73±14 min），进门至球囊扩张时间达标率明显升高（91.9％比62.4％）。同时，住院病死率、心衰发生率、住院时间和住院费都明显降低。

近几年，欧洲和美国提出了首次医疗接触的概念，因为首次医疗接触过程包含了院前急救时段和转诊患者在基层医院的时间，更加符合现实世界的真实操作。所以，将院内绿色通道、院前急救和基层医院的救治环节紧密连接起来，才能真正缩短首次医疗接触至球囊扩张时间。

我国一些医院开始探索建立新型区域协同模式救治患者，取得了一定的成绩。江苏大学附属医院的数据显示，协同救治模式救治的急性心肌梗死患者首次医疗接触至球囊扩张时间、进门至球囊扩张时间和转诊时间分别为98±23 min、25±7 min和62±12 min，均相应显著短于常规模式救治的患者212±37 min、107±18 min和103±23 min[1]。厦门市心脏中心区域协同救治网络系统建立后与建立前比较，行急诊介入治疗的急性心肌梗死患者的平均首次医疗接触至球囊扩张时间（110.3±34.0 min比137.9±58.5 min）和平均进门至球囊扩张时间（76.5±33.0 min比107.3±38.0 min）显著缩短[2]。

此外，上海交通大学医学院附属瑞金医院采用在救护车上呼叫有资质的急诊介入手术医师，赶到有导管室但是没有急诊介入手术资质的医院，给急性心肌梗死患者及时实施急诊介入手术，被证明也是一种有效的补充手段[3]。

2. 开展胸痛中心的建设和认证，加强区域协同救治网络建设

与传统住院相比，胸痛中心采用快速化和标准化的诊断方案，为胸痛患者提供高效的评估和治疗。规范化胸痛中心的建立旨在缩短胸痛确诊时间，降低急性心肌梗死患者再灌注时间，增加再灌注成功率，缩短心肌梗死患者住院时间并减少住院费用。再灌注率低是我国急性心肌梗死治疗面临的最大问题，而救治延迟是导致再灌注率低的首要原因。胸痛中心的建立可以高效地组织协调医院的各相关学科，对患者做出最快地诊断和治疗，显著缩短诊治时间，增加急诊介入治疗和溶栓率的成功率。认证过程是促进胸痛中心在实践中遵循指南进行救治的过程，通过认证逐步缩小临床实践和指南之间的差距，其核心价值在于促进胸痛中心运行质量的持续改进。如前所述，我国已通过认证的胸痛中心的救治时间明显缩短。

区域协同救治模式在胸痛中心基础上，将院前急救、急诊分拣、院间转诊和院内绿色通道四个环节紧密连接起来，形成以急诊介入医院为中心的区域协同救治网络，从而进一步降低救治时间，改善我国院前诊治率低下的现况，如提高院前使用心电图诊断和早期使用抗栓药物。这需要规范网络内急救人员和其他医疗单位对胸痛患者的处置流程，建立统一的协调机构来调度医生、急救系统和导管室。另外，国家和地区的资金投入和教育也必不可少。区域协同救治网络模式的胸痛中心在不改变现有资源分配格局的前提下将不能施行急诊介入手术医院的急性心肌梗死患者纳入到能施行急诊介入手术的医院统一协调管理，利用后者的优势资源帮助提高前者的救治能力，从而提高整个区域内急性心肌梗死患者的救治水平。

药物治疗在急性冠脉综合征的治疗中占有重要地位。抗凝药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体阻滞剂和他汀类降脂药是急性冠脉综合征患者的基本用药，可以改善患者的预后，显著提高2年生存率。因此，对于ACS患者的规范化救治，不仅仅是缩短再灌注时间，同时还包括手术策略的制定、药物治疗等方面。在ACS患者的救治过程中，规范化药物治疗也是势在必行的救治策略。

对ACS患者而言，抗血小板治疗始终贯穿于ACS发病急性期甚至终身。应用于急性冠脉综合征的抗血小板药物主要有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。口服的P2Y12受体拮抗剂有氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷。目前在我国常用的双联抗血小板治疗是阿司匹林加上口服的P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）。中国冠心病患者优化抗血小板治疗大规模、前瞻性研究（OPT-CAD）显示，有83.9％患者接受了双联抗血小板治疗。但是氯吡格雷反应性与CYP2C19基因多态性相关，对氯吡格雷反应存在低反应性的患者，心血管事件风险增高。替格瑞洛在改善急性冠脉综合征患者缺血事件方面的终点优于氯吡格雷，在国外和国内许多大的中心（主要是替格瑞洛）已经与阿司匹林联合应用于绝大多数急性冠脉综合征患者。欧美最新指南均建议在急性冠脉综合征患者可使用替格瑞洛或普拉格雷（冠状动脉造影后）或替代氯吡格雷。替格瑞洛自在我国上市以来，评价替格瑞洛在我国ACS患者中应用效果的DAYU研究证实，替格瑞洛在我国ACS患者中应用是安全有效的。我们也期待更多有关中国人群应用替格瑞洛的研究为ACS患者的救治保驾护航。

急性冠脉综合征患者常合并使用多种抗血栓药物，合并严重出血是急性冠脉综合征患者死亡的独立危险因素。因此，应当在评估患者风险和获益的基础上合理选择抗栓治疗策略，避免潜在和不必要的出血事件发生。

四、公共教育和二级预防

助推救治效果的提升

我国急性冠脉综合征患者二级预防药物治疗的依从性普遍较差，而急性冠脉综合征患者死亡事件多发生于出院后，ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛出院后死亡分别占各型的68％、86％和97％。因此，急性冠脉综合征患者的出院二级预防至关重要。EPICORE-Asia研究显示：亚太区ACS患者出院后的冠脉事件发生率高达12.5％。由此可见，ACS急性期后的二级预防是控制ACS复发率与死亡率的关键。目前，ACS规范化诊疗和随访管理项目已在卫计委的指导下成立。该项目计划通过“制定一个全国规范，建设一个随访体系，发布一本患者随访手册，并开展广泛的患者教育促进患者的自我管理”，目的是规范和完善ACS的治疗与长期管理体系并加强二级预防能力，解决目前ACS防控面临的困境与挑战。

我国急性冠脉综合征发病率逐年上升，全民开展心血管健康教育刻不容缓。鉴于救治延迟的现状，应大力宣传急性心肌梗死发病后尽快就医的重要性和自救措施，普及疾病和介入技术的相关知识，有助于患者快速做出决定，缩短决策时间，提高再灌注率。对长期二级预防的患者加强教育，普及疾病管理常识，强调药物治疗的重要性和危险因素的自我监测。另外，互联网和智能手机的发展可作为推动公众医疗健康教育的手段。但各类医疗健康信息泛滥，主管部门应监控信息的来源和可靠性，保障各类信息的真实性，防止虚假医疗信息对公众造成误导。

综上所诉，加强患者教育、生活方式改变和药物治疗的依从性刻不容缓。同时也要让社区医院应在二级预防和危险因素控制中发挥更重要的作用。

转自：门诊新视野

责编：Yvonna