【中国之声】蒋立新教授等谈STICS研究：中国迫切需要本土主导的大规模多中心临床研究

5月5日，由中国医学科学院阜外医院郑哲教授牵头的“心脏手术中的他汀治疗（STICS）”研究全文在线发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。“壹生”心血管频道对该研究结果及其两大亮点进行了首轮报道，引起广泛关注。后记者对研究团队进行了深度采访，现为您揭晓这项瞩目研究背后的故事。

蒋立新教授：中国迫切需要本土主导的大规模多中心临床研究

蒋立新教授,以国家临床医学研究中心管理模式总管STICS研究的开展执行

国家心血管病中心蒋立新教授首先指出，STICS研究体现了我国临床研究水平的不断改善，其结果完全推翻了已有小样本量研究得出的结论，展现出大规模临床研究在回答临床问题、指导临床实践方面不可替代的价值。也再次说明，想要开展能够改善临床实践的研究，就需要遵循国际标准，保证临床研究的质量。

  实际上，这恰恰是中国临床研究亟待改善的方面。我国心血管患者数量巨大，与之相对的却是远远落后于西方国家的临床研究数量、质量和原创性。仅从数量上讲，蒋教授团队2015年10月发表于《柳叶刀》杂志的一篇综述（Volume 386, No. 10002, p1493-1505）对2000-2014年14年间在美国国立卫生研究院（NIH）旗下的临床试验数据库（ClinicalTrials.gov）注册的临床研究进行了分析，显示中国研究者参与的临床研究仅5887项，而美国和英国分别是83442项和10412项。即使与发展中国家比较，中国的临床研究数量也少于南非和巴西等。这与中国庞大的患者人群形成强烈反差。的确，我国病例数据多，但一致性、完整性和准确性都存在问题，大部分临床医生在记录病例时，并没有意识到高质量的病例数据是未来开展临床研究的宝贵资料。

  蒋教授说，想要改善现状，做出更多高质量的临床研究，有四个方面非常重要，需大力发展。

  第一，理念的培养。必须承认临床研究和临床实践基于完全不同的方法体系。临床医生了解临床实践，具备天然的开展临床研究的优势，但需明白，临床研究是一门专门的学科，想要真正做好临床研究，就需要专门的学习和培训。

  第二，多学科专业化临床研究团队的建设。STICS研究的执行管理基于阜外医院国家临床医学研究中心，中心有百余名医疗、流行病学、数据统计、计算机信息技术、生命科学、临床检验、行政管理等各学科人员，是国家创新人才推进计划中唯一当选的“心血管疾病临床研究创新团队”。

  第三，研究质量管理体系的建设。阜外医院国家临床医学研究中心构建了近200个标准作业程序（SOP），近200万字的研究质量管理体系，全方位覆盖临床研究运行的各个方面，是国内首个获得国际ISO9001:2008认证的临床研究团队。这保证了研究质量管理的统一性、稳定性和持续性，确保研究项目可靠、高效地实施。

  第四，协作网络的建设。阜外医院国家临床医学研究中心在多年开展临床研究的过程中，与全国300多家医院建立了长久的协作关系，这是开展全国性临床研究不可或缺的条件。

  蒋教授说，STICS研究的成功不是一个孤立事件。国家临床医学研究中心团队从上世纪90年代末开始与牛津大学合作，至今已开展一系列大规模多中心临床试验，在国际顶级杂志上发表论文数篇，对临床实践产生巨大影响。更重要的是，通过项目带动理念培养、团队建设、体系建设和协作网络建设，这是多年来国际合作最重要的收获。没有这些基础，STICS研究不会横空出世。

  蒋教授希望通过STICS研究强调，中国迫切需要本土主导的高质量大规模多中心临床研究。目前中国心血管疾病常用药物均未经过全部来自国人数据、以降低死亡和主要心血管事件作为疗效和安全性指标进行的大规模多中心临床试验的评价。希望我国从政策方面进行调整，以长远眼光看待大规模多中心临床研究带来的整体健康经济效益，做好部署，大力推动我国自主大规模多中心临床研究开展，从而产生更多本土数据，科学指导临床实践，从证据进口大国转变为证据出口大国，使我国和全球患者从中国研究中获益。

杜娟医生：肾功能终点，还有更多“文章”可做

杜娟医生,负责STICS研究中与肾功能终点相关工作

STICS研究中，肾功能是次要终点之一。在郑哲教授建议下，中国医学科学院阜外医院外科术后恢复室杜娟医生全面回顾了他汀治疗与术后肾功能的文献，发现与已有研究几乎“一边倒”地显示心脏手术围术期他汀治疗可减少术后房颤发生不同的是，已有关于他汀治疗对术后肾功能影响的研究结果不一，并且前瞻性设计极少，大多数评估的是心脏手术前而不是围术期他汀治疗对术后肾功能的影响。

  在STICS研究进行的同时，澳大利亚奥斯汀医学中心的一项纳入100例受试者的双盲随机对照试验显示，围术期使用阿托伐他汀（每天40 mg,持续4天）并不能显著降低术后急性肾损伤（AKI）发生率。但由于样本量小，该结论的可信度并不高。

  肾功能这个终点的设置有很大临床意义。如果患者术后出现严重肾功能损伤，围术期就可能需要血滤，或至少增加重症监护室（ICU）停留时间，甚至发展为慢性肾功能不全，导致出院后还需长期血液透析。

  因此，肾功能终点的设置很有必要，研究团队目前还在进行更细化的数据分析，后续可能会单独撰写相关论著。STICS研究中AKI风险升高的结果是研究团队没有预料到的，也是客观可信、非常有趣的结果，团队希望通过更细致的分析，对其进行进一步理解和阐释。

  杜医生谈到，尽管国际上指南推荐冠状动脉旁路移植术患者术后尽早恢复常规剂量他汀治疗，但对于其他类型心脏手术以及围术期强化他汀治疗还无定论，需要更多证据；而我国他汀使用率远低于欧美国家水平，围术期的他汀使用更加不规范，大多根据外科医生或监护室医生个人经验、习惯或患者个体化特征决定。随着越来越多相关证据的产生，心脏手术围术期他汀的使用将更加有据可依。

  杜医生说，心脏外科其实较少进行大规模药物临床试验，患者甚至部分医生会更多关注手术本身，对于围术期和术后的药物治疗不够重视，但从专业的角度不难理解，手术本身虽然是外科治疗最核心的一环，但并不意味着术后的药物治疗可以忽视。

  杜医生希望借此机会呼吁大家多关注外科领域的药物临床试验和患者宣教。实际上，参与STICS研究的患者收获都很大，研究过程中与医生的频繁沟通和互动让他们对于围术期和术后治疗有了更深理解，也能更好配合开展治疗。

李琦医生：落实研究，需理论与实践相互“磨合”

李琦医生,负责STICS研究筹备阶段的对外沟通协调与临床方案设计

中国医学科学院阜外医院心外科李琦医生告诉本报记者，临床研究的开展必须结合临床实践。理论与实践之间有很多衔接工作需要既了解临床实践也掌握临床研究理论的团队去完成。

  李医生参与该项研究，主要在研究筹备阶段与牛津大学团队对接，结合临床工作，通过沟通和协调逐步落实研究方案中的各项细节。其中一项重要工作便是对主要终点——术后房颤监测方案的讨论。

  STICS研究使用24小时动态心电图（Holter）监测患者术后5天房颤发生，准确性高，但监测时间长，必须充分考虑患者在佩戴Holter过程中方方面面的细节。

  李医生讲述，牛津大学团队特派一名专家，携带不同电极片、不同型号的Holter来到中国，与中方团队沟通设备佩戴方法、型号和电极片选择、佩戴和取下时间等各种问题。这其中需要考虑的因素很多：因为佩戴时间长，所以佩戴舒适度很重要；某些患者可能对电极片过敏；电极片在佩戴过程中不能脱落，否则会漏记录数据；患者从手术室回到恢复室时需立即戴上Holter，然而这时患者躺在病床上，操作难度很大。以上各种细致的方案设计，都经过数轮讨论才最终确定。

  李医生感言，从临床实践中发现、提出研究问题的人或许有很多，但一步步细化方案，实现一项研究，却不容易。STICS研究是一项前瞻性、大规模的随机对照试验，动用了中国医学科学院阜外医院和牛津大学众多人力物力才得以完成。最大的感想就是，如果想做出高质量临床研究，筹备阶段的铺垫和后期执行都至关重要，必须组建强有力的研究团队，才能支撑研究的完成。


  转自：中国医学论坛报今日循环

责编：Sami