ACS患者规范化治疗中β受体阻滞剂应用的管理探索

在急性冠脉综合征（ACS）的发生和进展过程中，交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂作为重要的一类抑制交感药物，在冠状动脉疾病治疗中起着不可替代的作用。然而临床使用的不规范往往使其不能充分发挥疗效，并且影响着ACS规范化诊治的进程。《门诊》特邀安徽省立医院马礼坤教授、上海交通大学医学院附属新华医院沈成兴教授、武汉大学人民医院杨波教授共同探索ACS患者规范化治疗中β受体阻滞剂的应用管理。

马礼坤：改变认识，重视β受体阻滞剂的足量应用

  从溶栓前时代、溶栓时代以及PCI时代绝大多数的临床试验结果以及最新的指南推荐来看，β受体阻滞剂在心肌梗死患者中使用都是有益的。AMI患者在美国指南中的推荐是：早期使用足量的β受体阻滞剂获益是Ⅰ类推荐，对于心梗后的患者,美国指南的推荐是：合并有EF小于40％，ⅠA类推荐, EF值正常的，ⅠB类推荐，建议使用3年。欧洲指南对AMI合并有心衰的患者同样是Ⅰ类推荐，建议早期、足量、长期用，可以降低风险，改善预后。

  中国的ACS患者二级预防现状并不理想，主要体现在两个方面：一是使用率低，PURE研究结果表明：收入越高的国家，在ACS患者中β受体阻滞剂使用率越高，低收入国家，β受体阻滞剂使用率低，在包括我国在内的低收入国家平均只有9.7％；另一个是剂量不足，China PEACE研究结果显示β受体阻滞剂使用剂量严重不足，美托洛尔在73.6％患者中的使用剂量≤25 mg。引起这种情况的原因有很多:包括有些医生担心患者心功能恶化，血压、心率下降，在ACS剂量的调整上比较谨慎，剂量难以达标；比如很多医生担心种族之间的差异，实际上COMMIT/CCS-2研究结果已显示，中西方人群对β受体阻滞剂的耐受程度无差异，并证实其安全性，因此，我们需要改变认识。

  β受体阻滞剂在ACS的临床路径中占有非常重要的地位，路径要求在疾病的不同阶段予以患者使用不同的剂量。β受体阻滞剂的使用及推广参照指南推荐及路径要求，这对做好ACS患者的二级预防、改善患者远期预后非常有价值。根据血压、心率、心功能，是前壁还是下壁心肌梗死调整剂量，出院后随访动态心电图，个体化加量。可以通过建立随访数据库进行随访，对于STEMI患者进行1个月、半年、一年的随访，这将有益于提高患者的依从性，更充分的改善预后。

  沈成兴：正确使用指南和临床路径指导β受体阻滞剂的应用

  2013美国STEMI和2014美国NSTEMI指南，对于ACS刚入院患者，β受体阻滞剂应该从小剂量开始使用，建议使用美托洛尔平片25～50 mg Q12h～Q6h，2～3天后评估心率、血压、心功能情况，可以加量或转换为长效缓释制剂到95 mg或更高剂量，争取在出院前达到目标靶剂量190 mg/d，或者出院后每周随访，尽早达到目标剂量。新的指南推出后，对低年资医师规范化培训是非常重要的，而当大型临床试验结果发布之后，更需要结合指南学习、传递，力求紧跟指南，这样规范化治疗才可能保证。ACS剂量的滴定可以稍快，1～2天即可调整，若患者无明显的不适，即可加量，ACS常规治疗剂量，至少要达到95 mg，当然要根据患者的血压、心率进行具体评估。

  临床路径有利于医师更好的统一认识、规范流程、减少顾虑、减少患者费用。指南和临床路径应做到互相促进，相辅相成。在临床应用中注意规范化与个体化相结合，才是用药的高境界，规范化不是教条，剂量需要根据具体情况随时调整，而个体化、精准化就是调整目的。β受体阻滞剂的使用要遵循指南，剂量逐渐达标将有益于改善患者预后、提高生活质量。

  杨波：全程治疗，合理、规范使用β受体阻滞剂

  β受体阻滞剂在ACS的治疗领域中具有不可取代的地位，在ACS整个治疗流程中，β受体阻滞剂的重要性有目共睹，不管是2013 ACCF/AHA STEMI管理指南、2014年AHA/ACC NSTEACS管理指南还是2015年中国STEMI诊断和治疗指南中，对于β受体阻滞剂都是I类推荐。临床中，ACS患者大多数都需要住院治疗，一旦确诊应根据患者具体情况（特别是心率、血压与心功能等情况）启动β受体阻滞剂规范化全程治疗。起始剂量根据不同病人病情可以偏小，但随后根据患者情况逐渐增加剂量至最大耐受剂量。对于住院时间较短的患者，出院后应在门诊随访过程中逐渐完成剂量调整，用到最大耐受剂量。若剂量增加过程中患者出现严重心动过缓、低血压或急性心衰等，应待患者病情稳定后再次尝试增加剂量。对于没有禁忌证的所有ACS患者，β受体阻滞剂都要长期足量使用，可以明显改善患者预后。做好ACS患者的二级预防，对于每一位临床医师而言：任重而道远！

  临床路径和规范化诊疗行动的出现可以规范药物使用，给经验欠缺的医师起到重要提醒作用：1. 没有禁忌证的患者都要使用；2. 对于有相对禁忌证患者，应不断评估患者情况，一旦禁忌证消失，立即使用。临床路径具有实际的可操作性，在使用的三个节点进行评估： 1. 刚入院时进行评估（心率、血压、心功能），是否应该使用β受体阻滞剂；在J Am Coll Cardiol中已经提到评估无禁忌证患者尽早使用酒石酸美托洛尔25 mg～50 mg q6～12h，并且每次给药前评估患者使用风险。2. Eur J Clin Pharmacol中也提到：48小时～72小时后再评估，β受体阻滞剂调整到怎样的剂量，这个时候建议按照峰浓度1：4转换成长效制剂95 mg～190 mg/d。3.出院时评估，在《中华心血管病杂志》中，提出每日优化滴定调整剂量，在出院前调整为190 mg或者最大耐受剂量。

  此外，我们要注意到以上评估的指标（心率、血压等）均是中间指标，而β受体阻滞剂最终目的是为了抑制心肌重构、减少恶性事件，因此还要注意应用心脏彩超等影像学检查评估心肌重构的情况，如心脏扩大进展很快，那么即使当前剂量已经较高，但依然可能存在剂量不足问题，此时仍可考虑继续加量。具体问题具体分析才是真正的治病之道！

医师简介

马礼坤
安徽省立医院
主任医师、教授、硕士研究生导师
现任中华医学会心血管病学分会第九届委员会介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会指南与共识工作委员会委员、中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管病专业委员会委员、中国老年医学学会心血管病分会第一届委员会委员、安徽省病理生理学会副理事长，安徽省病理生理学会心血管疾病专业委员会主任委员，安徽省医学会心血管病专业委员会委员。

沈成兴
上海交通大学医学院附属新华医院
主任医师、博士生导师
心内科副主任、心脏介入部主任；《上海医学》编委，上海医学会心血管分会委员，中国微循环学会常务理事，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会常委，卫生部冠状动脉介入培训导师，多家国内外期刊审稿人，曾赴法国、德国进修学习。发表SCI论文15篇，主持国家自然基金4项，参编专著5部，副主编2部。擅长高血压病、冠心病、心力衰竭及心血管危急重症的诊治。

杨波
武汉大学人民医院
主任医师、教授、博士生导师、医学博士
武汉大学人民医院心血管内科副主任、心内Ⅱ科主任。中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会电生理学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会心律失常药物工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员、中国生物医学工程学会心律学分会室性心律失常与猝死工作委员会委员、湖北省医学会心电生理与起搏分会常委、中国心电信息学分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会卫生部介入诊疗武汉大学培训基地导师、湖北省心血管病介入诊疗质控中心秘书、《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委、《武汉大学学报》（医学版）、《中华老年多器官衰竭杂志》审稿专家。

转自：门诊

责编：Sami