【CIT2016】曾智：卵圆孔未闭性缺血性脑卒中的内科防治进展

编者按：卵圆孔未闭（PFO）性缺血性脑卒中的防治一直是结构性心脏病领域的焦点之一。其关注的热点常聚焦在新技术封堵器治疗与传统的药物治疗获益权衡上，最新完成的一些临床研究结果显示介入封堵术的有效性和安全性均优于药物治疗。尽管如此，PFO封堵对不明原因脑卒中和偏头痛疗效尚有争议，目前，AHA/HAS指南对心源性卒中的建议（卵圆孔未闭）及我国医师协会心血管内科医师分会发表的《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》均有针对性的临床指导建议（详见下文）。在取得更多临床证据前，PFO封堵在大部分中心仍将继续应用，以降低其再次发生PFO相关综合征的风险，但同时应注重个体化解决方案，充分权衡每例患者药物治疗与PFO封堵的风险及获益，做出合理选择。四川华西大学曾智教授将在CIT2016大会“结构性心脏病”专场介绍有关卵圆孔未闭性缺血性脑卒中内科防治的最新进展，期待您的参与。

文 / 曾智 四川大学华西医院，四川大学华西医院;内科学教授，博士研究生导师，四川省学术技术带头人，四川省人大常委会委员。现任四川大学华西医院上锦医院院长。

1．卵圆孔未闭与卒中的流行病学

卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）是一种常见先天性心脏畸形，是指3岁以上卵圆孔仍未关闭者留下很小的裂隙，仅能用探针通过。在正常人群中，尸检报告显示PFO发生率约27%，经食道超声PFO检出率约10%。不同检查方法检出率不同，但绝不罕见，有学者认为是正常的变异。但近些年来研究表明卵圆孔未闭与不明原因脑卒中（CS）患者之间存在着密切的联系，尤其是较年轻的不明原因的缺血性脑卒中有明显的关系。约40%的不明原因的卒中患者发现存在卵圆孔未闭。卵圆孔未闭所致脑卒中的可能机制是反常栓塞。即来自静脉系统或右心房的栓子经过右向左分流通道，留滞在动脉系统引起相应部位的栓塞。

2．卵圆孔未闭性缺血性脑卒中的预防与治疗

2.1 药物治疗

2015年最新完成的一项纳入2385名具有不明原因脑卒中和PFO的患者的meta分析显示：抗凝和抗血小板治疗对改善患者混合终点事件无差异，但该研究未对卒中高风险患者进行评估。2014年AHA/ASA脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南中提出：1. 对于合并卵圆孔未闭的缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者，若没有进行抗凝治疗，推荐采用抗血小板治疗（I，B ）。2. 对合并卵圆孔未闭和深静脉血栓的缺血性脑卒中/ TIA 患者，是否进行抗凝治疗取决于脑卒中的特征（I，A）。当抗凝治疗存在禁忌时，则需要进行下腔静脉滤器治疗（IIa，C）。3. 现无充分数据评估抗凝治疗是否优于或者等同于阿司匹林（IIb, B）

2.2 封堵器治疗

目前已完成三项比较PFO患者介入封堵治疗和药物治疗的效果的多中心前瞻性RCT试验，共计2303例PFO患者。三项比较PFO介入封堵和药物治疗的随机对照试验的meta分析显示。

封堵治疗和药物治疗方案降低PFO患者脑卒中或TIA风险无差异，但介入封堵术比药物治疗更能降低PFO患者脑卒中和TIA混合事件的风险，介入封堵术的有效性和安全性均优于药物治疗；PFO封堵预后和封堵器类型密切相关，AMP封堵器能降低PFO患者卒中风险，不能降低TIA风险，STF封堵器不能降低PFO患者卒中和TIA风险。一项随访15年的长期观察性研究表明，PFO介入治疗比药物治疗疗效更好，与PFO药物治疗相比，介入封堵治疗能够降低远期TIA和卒中/TIA/反常栓塞的复合风险。

2015年10月15日，在美国旧金山举行的第27届经导管心血管治疗学术会议公布了RESPECT的5年随访结果。RESPECT是一项前瞻性、多中心、随机对照及事件驱动性的试验。在加拿大、美国的69个研究中心进行，纳入了980名伴有PFO的CS患者。该试验得出以下结论：预防复发性CS患者，AMP封堵器治疗优于药物治疗，可降低复发性CS发生率54%（p=0.042），MP封堵器行PFO封堵术降低CS的复发风险的获益随时间延长逐步增大。亚组分析表明，在年轻患者（＜60岁）合并房间隔瘤、大量右向左分流着，其获益更为显著。国内经验：根据国家心血管病中心数据显示，我国PFO封堵手术量逐年上升，2014年达407例。根据广东省人民医院及国家心血管病中心阜外医院两项研究结果显示：PFO介入封堵治疗成功率高，并发症少，对偏头痛和TIA预防有效。

我国医师协会心血管内科医师分会发表的《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》中PFO封堵的适应证为：①CS或TIA合并PFO，有中-大量右向左分流（RLS）或使用抗血小板或抗凝治疗仍复发；或有明确DVT；②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中-大量RLS；③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中-大量RLS；④斜卧呼吸-直立型低氧血症伴PFO，有中-大量RLS；⑤高危PFO：PFO合并房间隔瘤或间隔活动度过大、大的PFO，PFO合并静息RLS；⑥年龄18～60岁（合并明确CS，年龄可适当放宽）。PFO封堵的禁忌症为：①可以找到任何原因的脑栓塞；②对抗血小板或抗凝治疗禁忌者；③妊娠；④合并肺动脉高压或PFO为特殊通道；⑤急性脑卒中2周以内；⑥下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻、全身或局部感染、败血症、心腔内血栓形成。2014年AHA/HAS脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南对心源性卒中的药物和封堵治疗也进行了较为详细的建议。

2014年AHA/HAS指南对心源性卒中的建议（卵圆孔未闭）

总结

PFO封堵对不明原因脑卒中和偏头痛疗效尚有争议，在取得更多临床证据前，PFO封堵在大部分中心仍将继续应用，以降低其再次发生PFO相关综合征的风险；同时应该立足基于总体数据，综合分析判断后给出治疗建议。对每个患者均应权衡药物治疗和PFO封堵的风险及获益，做出合理选择；不明原因脑卒中需要神经科医师和结构心脏病介入治疗专家密切合作，严格把握PFO封堵术适应证，保证患者临床获益。

来源：《医心评论》2016年01期