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CCCP&NCF 2016丨指南与实践:变迁中的高血压管理策略与目标

来源: 发布时间:2016-06-21 09:43

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高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担,因此如何有效控制和管理高血压患者是临床医师需要共同关注并解决的。在CCCP&NCF 2016高血压论坛的指南与实践专场上,来自北京协和医院的张抒扬教授、长沙市第三医院的张育民教授、第三军医大学大坪医院祝之明教授分别就“高血压指南变迁看血压管理趋势”、“降压治疗策略—血压水平or危险因素”及“顽固性高血压的代谢手术治疗现状与展望”等内容为与会医师进行了详细的讲解。


张抒扬:

从高血压指南变迁看血压管理趋势


目前,虽然高血压知晓率、治疗率、控制率低均得到一定程度改善,但血压控制欠佳仍是心脑血管病患者死亡最重要原因。为优化血压管理,近年来,各国指南不断推陈出新,提出血压达标、血压综合管理概念,血压达标同时关注整体获益。从1977年出台世界上最早的国际大型高血压指南JNC1,到2014年的JNC8,历经近40年,从血压对人体的影响是舒张压还是收缩压到SBP分级,再到将降压目标包括SBP及将SBP和DBP分级标准统一、强调整体心血管风险分层理念、高血压前期概念,直至简化治疗流程、强化血压管理,中国一路伴随,不断积累高血压人群数据以及管理经验。


无论国际还是国内,整体血压管理趋势就是从复杂到简单;从个体到群体;从治疗到管理。


指南变迁趋势1:从复杂到简单


2014年JNC8聚焦3项高血压管理的核心问题即成人高血压患者起始降压阈值为>150/90 mm Hg,<60岁为>140/90 mm Hg,DM、CKD为>140/90 mm Hg。降压目标值≥60岁为<150/90 mm Hg,<60岁为<140/90 mm Hg,DM、CKD为<140/90 mm Hg。针对一般人群,特别是伴DM人群应用ACEI、ARB、CCB、利尿剂;黑人应用CCB、利尿剂,非黑人应用ACEI、ARB、CCB、利尿剂;CKD应用ACEI、ARB。


指南变迁趋势2:从个体到群体


ACCORD研究显示强化降压未能降低主要重点,JNC8与JNC7相比:更加注重群体获益(<60岁的高血压患者,降压靶目标值收缩压<140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg,避免血压过低发生事件),注意个体安全(对于≥60岁的患者收缩压控制在<140 mm Hg,如患者耐受没有不良副反应,医生无需停药。如果一般情况不好,将他们的血压调整至接近150 mm Hg,能够改善患者的健康状况)。


指南变迁趋势3:从治疗到管理


2007年ESC/ESH高血压指南提出高血压应侧重治疗方法与策略,到了2013年ESC/ESH高血压指南提出高血压整体管理理念,指出在控制血压的同时,不能忽视年龄、脏器功能整体衰退及其他多重危险因素,同时指出高血压的血压管理包含患者的教育、家属的关爱、医生的认知等多方面。我国是高血压和脑卒中大国,要重视高血压管理。医师要思考、国家应重视,建立防控体系,由下至上或由上至下多层次联动地对高血压人群实行分层管理,适应高血压指南变迁趋势,以获益为核心目标,简化诊疗流程,强化血压管理概念,提高整体血压管理水平。


因此,血压管理就是从复杂到简单,从个体到群体,从治疗到管理,核心目标是使得每个个体达到24小时平稳、有效降压,减少人群发生高血压引起的各种并发症,降低心脑血管事件,提高生活质量,延长寿命。



张育民:降压治疗策略-

血压水平or危险因素?


在最新的中国人群死亡原因统计中,心血管病死亡居第一位,且高血压对其影响最大。目前估算我国高血压患者已超2.7亿,是中国最重要的慢性病之一。2015年最新CMCS研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study)显示,高血压是我国心脑血管基本首要危险因素,对我国患者心脑血管疾病的影响更大。2016年在美国ACC上发表的ACTION研究回顾性分析发现,血压水平越高,事件的发生风险越高;主要终点随着血压水平的降低,风险也降低;治疗早期达标越早,心脑血管事件发生风险越低。2015年发表的SPRINT研究,降压治疗因有明显的阳性结果而提前终止,其结果显示,强化降压组主要终点事件降低25%,全因死亡率降低27%;强化降压组心力衰竭、心血管死亡、全因死亡等显著低于标准降压组,但在心梗、急性冠脉综合征和卒中没有统计学意义。

  MESA研究根据不同患者应用不同药物治疗10年后,评估其对颈动脉扩张性和弹性的长期影响。结果显示,与未治疗组相比,使用任何一种药物进行治疗且每次随访血压均达标可延缓动脉硬化的进程;与血压控制未达标相比,控制血压(<140/90 mm Hg)可以减缓动脉硬化,但是与使用何种药物并无显著相关。

  过去大量的循证医学证据、流行病学依据和最新的临床研究均强调,降压达标是高血压患者获益的根本,是硬道理;降压达标将高血压患者心血管病风险降到最低,最大获益。一般高血压患者目标血压是140/90 mm Hg以下,老年(≥65岁)高血压患者则为150/90 mm Hg以下,可耐受者至140/90 mm Hg以下。血压达标的时间,在患者能耐受时推荐尽早血压达标,并坚持长期达标;一般在治疗2~4周评估血压是否达标,达标则维持治疗;未达标,及时调整用药方案;对1~2级高血压,一般治疗4~12周达标;若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。高血压患者确诊后,非药物治疗(生活方式干预)是高血压治疗的基石,降压药治疗是血压达标的关键,二者相辅相成,缺一不可。并且根据患者自身状况、危险因素、合并症选择适合降压药物,且遵循从小剂量开始、尽量用长效药、联合用药、个体化治疗原则。

  2014年美国降压治疗试验协作组(BPLTTC)进行的一项META分析结果显示,可以根据心血管分层来指导降压治疗。HOPE-3研究治疗结果显示降压治疗未能降低心血管事件,亚组分析对>143.5 mm Hg组进行降压治疗,可使心血管事件降低24%,降脂治疗心血管事件发生率降低25%,联合治疗降低血压和血脂水平,降低主要终点事件29%,次要终点28%,减少心梗事件风险45%,卒中事件风险44%和心衰住院风险27%。这些都说明,单纯降压治疗还残存很多心血管危险因素。不管是欧洲还是中国指南,都强调高血压危险因素进行分层(如表1),且高危患者必须应用降压药物。


Consider研究显示,93.5%的高血压患者合并心血管危险因素,最多见是高血压合并血脂异常,其次为合并糖代谢异常。健康的生活方式可以使收缩压不同程度下降,非药物治疗是高血压治疗的基石。因此,高血压患者除药物治疗外,还需提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。高血压患者降压治疗策略要双管齐下,根据患者具体情况进行综合评估分析,选择合适降压药物降低血压,使患者长期达标同时,还要对综合危险因素包括靶器官损害和临床症状进行干预,实现全面保护。

祝之明:顽固性的高血压的

代谢手术治疗现状与展望



高血压及糖尿病、肥胖等代谢疾病患病率在中国呈快速增长趋势,2007年的一项调查显示,高血压患者中合并代谢紊乱者占80%。高血压合并代谢危险因素,使高血压病情更为复杂,血压更难控制,代谢异常是顽固性高血压的重要原因,肥胖性高血压、糖尿病高血压合并肾损害是临床顽固性高血压的主要类型,顽固性高血压的综合干预应控制代谢紊乱与血压达标并重,体现个体化治疗原则。在生活方式干预前提下应用药物或手术介入治疗,如顽固性肥胖相关性高血压的干预措施有应用醛固酮受体阻断剂或经皮肾动脉交感神经消融术及代谢手术。

代谢手术的主要获益

心血管代谢危险因素通过胃肠道最后引起心血管代谢损害的过程,如果把危险因素比作洪水,胃肠道就是防控堤,目前通过健康膳食、调控肠道菌群、胃肠道代谢手术已经证实,管理好防控堤-胃肠道,可以有效防治心血管代谢异常。

目前,全球接受代谢手术的人数超过100万例,胃袖状切除术后高血压控制的荟萃分析显示,32项临床研究术后1年高血压控制率为58%;75%的高血压患者血压得到控制或改善。Swedish Obese Subjects队列研究显示,代谢手术显著降低人群血压、改善肥胖、胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱;代谢手术组患者糖尿病相关大小血管并发症发生率显著降低。长期队列随访和临床横断面分析表明,与非手术组比较,手术后能显著减少心肌肥厚、心脏缺血性损害、内皮依赖的血管舒张和外周血管病,显著地减少心血管事件及心血管病死亡率。

代谢手术面临的主要挑战

代谢手术适应证的选择主要依据1991年美国国立卫生研究院发表的《重度肥胖手术的专家共识》,其中体重指数(BMI)作为是否手术的先决条件,手术治疗应成为BMI≥35 Kg/m²的糖尿病患者的治疗选择;国外也有把BMI降到30~35 Kg/m²的趋势,对经优化药物治疗血糖控制仍不满意患者,尤其是存在其他严重心血管疾病危险因素的患者;亚洲及其他高风险人群,BMI切点可下调2.5 Kg/m²。

高血压合并糖尿病、肥胖患者施行代谢手术后,患者体重、BMI、腰围明显下降,血糖、胰岛素、血脂明显改善,炎症因子明显下降,术后1个月血压明显下降,长期随访3年,血压处于平稳状态,且24小时动态血压/收缩压和舒张压明显下降。同时,术后患者心率显著下降并改善心血管结构与功能。一系列研究证实代谢手术降压机制与拮抗中枢及外周的交感神经系统激活有关。而经导管射频消融去肾交感神经术治疗顽固性高血压的降压作用显著,但对减肥、减轻胰岛素抵抗、降糖作用、改善睡眠呼吸暂停还不肯定。与去肾交感神经术相比,代谢手术除降低血压、拮抗交感过度激活、减少胰岛素抵抗及靶器官损害防治方面外,还有明显减肥、改善代谢、改善胃肠道激素、甚至改变味觉。

代谢手术的发展前景

目前代谢手术治疗模式在我国逐步开展,我国台湾地区的医院主要以外科为中心,内科、辅助科室配合模式开展代谢手术。我院则以胃肠外科、心内科、消化内科、营养师围绕代谢内分泌科,通过术前评估、微创治疗、术后管理、长期随访,多学科分工协作,统一临床路径分阶段适时介入模式开展代谢手术的工作。

代谢手术疗效与种族差异、个体差异、术前评估、手术指征、术式选择、术后管理等相关;代谢手术后管理包含心血管事件危险评估、靶器官损害情况、药物治疗方案调整、胃肠功能及营养状况、体重控制、血糖控制、手术并发症等;代谢手术对重大慢性病均有显著的疗效;与常规治疗相比,代谢手术可使大血管病变、微血管病变减少,改善睡眠呼吸暂停、认知功能,减少骨关节炎及副作用,远期CVD预后改善及减轻经济负担,但只能针对特定患者群。

  转自:门诊新视野


责编:Sami


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