【高血压】收缩压联合体重指数对新发心房颤动的影响

摘要

目的

观察收缩压和(或)体重指数对新发心房颤动的影响。

方法

选择参加2006年7月至2007年10月(第1次体检)开滦集团公司职工健康体检且无心房颤动病史的研究对象作为观察队列。分别于2008年7月至2009年10月、2010年7至2011年10月以及2012年7月至2013年10月对上述人群进行第2、3、4次健康体检。将研究对象按基线体重指数和收缩压水平分别进行分组，即体重指数≤24kg/m2、24～28kg/m2和≥28kg/m2组，以及收缩压≤120mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)、120～140mmHg和≥140mmHg组，并将体重指数各组和收缩压各组进行任意组合，形成9组。采用多因素Cox回归分析各组合人群心房颤动的发病风险。

结果

共入选职工99206例作为观察队列，排除新发瓣膜性心房颤动者以及参数缺失者后，最终纳入统计分析的有效数据为88715例。平均随访5.6年后，共有265例职工发生心房颤动，发病率为0.54/千人年，并且随体重指数和收缩压水平升高，新发心房颤动发病率呈递增趋势，其中体质指数≥28kg/m2且收缩压≥140 mmHg组心房颤动发病率最高，达1.15/千人年，而体重指数≤24kg/m2且收缩压≤120 mmHg组心房颤动发病率仅为0.25/千人年。多因素Cox回归分析结果显示，在校正基线年龄、性别等混杂因素后，基线收缩压≥140mmHg组和体质指数≥28kg/m2组发生心房颤动的风险分别是收缩压≤120mmHg组和体质指数≤24kg/m2组的1.59倍(95%CI 1.07～2.35)和1.52倍(95%CI 1.07～2.15)。体重指数≥28kg/m2且收缩压≥140mmHg组发生心房颤动的风险是体重指数≤24kg/m2且收缩压≤120mmHg组的2.08(95%CI 1.18～3.67)倍。

结论

心房颤动是常见的心律失常之一，是心肌梗死、卒中和心力衰竭的主要危险因素[1,2,3,4]，并且已成为人类致残、致死的主要原因[5,6]。早期识别并消除心房颤动的危险因素对于降低其发生率以及远期心脑血管疾病的发生均具有重要意义。目前已知的心房颤动的危险因素包括年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、肥胖和高尿酸血症等[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]。心房颤动发生机制复杂，并非由单一因素引起。近期，Kokubo等[7]研究发现，在心房颤动的发生过程中，高血压和超重具有明显的协同效应。但目前国内尚缺乏两种或多种因素联合对心房颤动影响的研究。本研究依据开滦研究资料(注册号ChiCTR-TNRC-11001489)分析了中国北方人群收缩压联合体重指数对新发心房颤动的影响，以期为社区干预对策与措施的制订提供依据。

资料与方法

1．研究对象：

2006年7月至2007年10月，由开滦总医院、开滦总医院林西医院、开滦总医院赵各庄医院、开滦总医院唐家庄医院、开滦总医院范各庄医院、开滦总医院吕家坨医院、开滦总医院荆各庄医院、开滦总医院林南仓医院、开滦总医院钱家营医院、开滦总医院马家沟医院以及开滦总医院分院11家医院参加，对开滦在职及离退休职工进行健康体检，共有101 510名职工(男81 110名，女20 400名，年龄18～98岁，平均年龄51.9岁)参加本次健康体检。然后，分别于2008年7月至2009年10月、2010年7至2011年10月以及2012年7月至2013年10月对上述人群进行第2、3、4次健康体检，体检项目均与第1次相同。从中选取符合标准的人群进行本研究。

入选标准：(1)参加2006年7月至2007年10月第1次健康体检时心电图检查示无心房颤动；(2)既往无心房颤动病史；(3)血压、身高和体重测量资料完整；(4)同意参加本研究并签署知情同意书。

排除标准：(1)未参加2008年7月至2009年10月、2010年7至2011年10月以及2012年7月至2013年10月健康体检；(2)新发瓣膜性心房颤动。

2．研究方法：

(1)一般资料采集：流行病学调查方法参见文献[20]。心肌梗死史、卒中史、恶性肿瘤史定义为既往有二级甲等及以上医院的诊断依据。(2)血压的测量及分组：测量血压前30 min内禁止受试者吸烟、饮茶和喝咖啡，背靠静坐15 min，采用经校正的汞柱式血压计测量右侧肱动脉血压。收缩压读数取柯氏音第1音，舒张压读数取柯氏音第5音。连续测量3次，每次测量间隔1～2 min，取平均值。根据收缩压水平将研究人群分为3组，即收缩压≤120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)组、收缩压120～140 mmHg组和收缩压≥140 mmHg组。(3)身高、体重的测量及分组：身高、体重采用经校正的RGZ-120型体重秤测量，受试者脱鞋、脱帽，穿轻单衣，身高精确至0.1 cm，体重精确至0.1 kg，体重指数＝体重/身高2(kg/m2)。根据体重指数水平将研究人群分为3组，即正常体重组(体重指数≤24 kg/m2)、超重组(体重指数24～28 kg/m2)和肥胖组(体重指数≥28 kg/m2)。心电图检查，采用上海光电医用电子仪器有限公司生产的1350C心电图机，由专业医师根据常规心电图操作标准对受试人群行12导联心电图检查。(4)实验室检查：于体检当日上午7：00至9：00抽取研究对象空腹肘静脉血5 ml于EDTA真空管内，在室温下经3 000 g离心10 min，离心半径13.5 cm，后取上层血清在4 h内检测甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血尿酸、C反应蛋白，测量仪器为日本日立公司生产的7600型全自动生化分析仪。具体测量方法参见文献[20]。(5)心房颤动的诊断及分类标准[21]：12导联心电图诊断标准为P波消失，代之以大小不等、形状各异、不规则的细小f波，R-R间距绝对不等。心房激动频率一般在300～600次/min，或既往有明确心房颤动史而此次心电图正常者。心房颤动分为2类，初次或≥2次心房颤动发作，每次持续时间<7 d，为阵发性心房颤动，其他为持续性或永久性心房颤动。按病史分为2类，既往有明确的风湿性心脏病病史、心脏听诊有明显杂音且合并心房颤动为瓣膜性心房颤动，其他视为非瓣膜性心房颤动。本研究排除了瓣膜性心房颤动。(6)随访：以2006年7月至2007年10月第1次健康体检时间为随访起始时间，以诊断心房颤动的体检时间为终点时间，如随访期间未发生心房颤动，则以末次查体时间为终点时间。

3．统计学分析：

4次健康体检数据均由各医院终端录入，通过网络上传至开滦总医院计算机室服务器，形成oracle 10.2g数据库。由程序导出形成DBF格式文件，采用SPSS 13.0软件进行统计分析。所有正态分布的计量资料均以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析(两两比较用LSD法)。因甘油三酯、C反应蛋白呈偏态分布，经对数转换后再用方差分析进行组间比较，并以中位数和四分位数[M(Q1，Q3)]表示。计数资料用例和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Cox回归分析不同的收缩压和体重指数分组和组合对新发心房颤动的影响，并采用分层多因素Cox回归计算在不同的体重指数分组中，收缩压每增加1个标准差心房颤动的发病风险以及在不同的收缩压分组中，体重指数每增加1个标准差心房颤动的发病风险。以P<0.05(双侧检验)为差异有统计学意义。

结果

1．研究人群的一般情况：

参加2006年7月至2007年10月第1次健康体检者共101 510名，其中既往有心房颤动病史或本次体检诊断的心房颤动者460例，血压资料缺失者1 180名，身高、体重资料缺失者664名，按入选标准共入选99 206名。排除因工作调动或拒绝合作而未参加2008年7月至2009年10月、2010年7至2011年10月或2012年7月至2013年10月健康体检者10 470名，新发瓣膜性心房颤动者21例。最终纳入统计学分析的研究对象共88 715名，其中男性69 915名，女性18 800名。

2．2006年7月至2007年10月第1次健康体检不同收缩压和体重指数组基线资料的比较结果(表1)：

在正常体重组、超重组和肥胖组中，年龄、男性比例、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、心肌梗死史的患者比率、卒中史的患者比率、糖尿病史的患者比率、服用降压药物的患者比率均随收缩压的升高而升高(P均<0.01)。在收缩压≤120 mmHg、120～140 mmHg和≥140 mmHg组中，舒张压、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血尿酸、C反应蛋白、心肌梗死病史的患者比率、卒中史的患者比率、糖尿病史的患者比率、服用降压药物者的比率均随着体重指数的增加而增加(P均<0.01)，而高密度脂蛋白胆固醇则逐渐降低(P<0.01)。

3．不同基线收缩压水平对新发心房颤动的影响(表2)：

平均随访5.6年后，在基线收缩压≤120 mmHg、120～140 mmHg和≥140 mmHg组分别有37、74和154例患者新发心房颤动，人年发病率分别为0.27、0.37和0.98/千人年。以是否新发心房颤动为因变量，以基线收缩压分组为自变量，进行多因素Cox回归分析，在校正年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心肌梗死史、卒中史、糖尿病史、是否服用降压药物，以及甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血尿酸和C反应蛋白水平后，结果显示基线收缩压≥140 mmHg组新发心房颤动的风险比收缩压≤120 mmHg组高59%(RR＝1.59, 95%CI 1.07～2.35)，而收缩压120～140 mmHg组新发心房颤动的风险并不明显高于收缩压≤120 mmHg组(RR＝0.89, 95%CI 0.59～1.35)。

4．不同基线体重指数水平对新发心房颤动的影响(表3)：

平均随访5.6年后，基线正常体重组(体重指数≤24 kg/m2)、超重组(体重指数24～28 kg/m2)、肥胖组(体重指数≥28 kg/m2)分别有88、107和70例患者新发心房颤动，人年发病率分别为0.46、0.51和0.76/千人年。以是否新发心房颤动为因变量，以基线体重指数分组为自变量，进行多因素Cox回归分析，在校正年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心肌梗死史、卒中史、糖尿病史、是否服用降压药物，以及甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血尿酸和C反应蛋白水平后，结果显示肥胖组新发心房颤动的风险比正常体重组高52%(RR＝1.52, 95%CI 1.07～2.15)，而超重组新发心房颤动的风险并不比正常体重组高(RR＝1.04, 95%CI 0.77～1.41)。

5．不同收缩压和体重指数组合对新发心房颤动的影响(图1)：

图1 不同收缩压和体重指数组合对新发心房颤动影响的多因素Cox回归分析结果

在采用多因素Cox回归分析收缩压和体重指数对新发心房颤动的影响时发现二者具有交互作用(P<0.01)，因此将各基线收缩压组和体重指数组进行任意组合(共9组)，并以此作为自变量再次进行多因素Cox回归分析，在校正年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心肌梗死史、卒中史、糖尿病史、是否服用降压药物，以及甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血尿酸和C反应蛋白后，结果发现收缩压≥140 mmHg且体重指数≥28 kg/m2组新发心房颤动的风险是收缩压≤120 mmHg且体重指数≤24 kg/m2组的2.08倍(95%CI 1.18～3.67, P＝0.011)。而其他各组新发心房颤动的风险未见明显增加(P均>0.05)。

6．基线收缩压和体重指数对新发心房颤动影响的协同作用(表4)：

本研究全人群中，校正了年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心肌梗死史、卒中史、糖尿病史、是否服用降压药物，以及甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血尿酸和C反应蛋白水平后，收缩压每增加1个标准差(20 mmHg)，心房颤动的发病风险增加21%，在肥胖组(体重指数≥28 kg/m2)，收缩压每增加1个标准差，心房颤动的发病风险增加28%，而在超重组(体重指数24～28 kg/m2)和正常体重组(体重指数≤24 kg/m2)，收缩压每增加1个标准差，心房颤动的发病风险未见明显增加(P>0.05)。本研究全人群中，体重指数每增加1个标准差(3 kg/m2)，心房颤动的发病风险增加18%，在收缩压≥140 mmHg组，体重指数每增加1个标准差，心房颤动的发病风险同样增加18%，但在收缩压120～140 mmHg组和收缩压≤120 mmHg组，体重指数每增加1个标准差，心房颤动的发病风险未明显增加(P均>0.05)。

讨论

本研究平均随访5.6年后，共265例患者新发心房颤动，发病率为0.54/千人年，且随着基线收缩压和体重指数水平的增加，心房颤动的发病率均呈递增趋势。在收缩压和体重指数各种组合中，收缩压≥140 mmHg且体重指数≥28 kg/m2的患者新发心房颤动的发病率最高，达1.15/千人年，而收缩压≤120 mmHg且体重指数≤24 kg/m2的患者新发心房颤动的发病率仅为0.25/千人年。Chien等[22]对3 560例中国台湾地区的人群随访13.8年发现，男性和女性的心房颤动发病率分别为1.68/千人年和0.76/千人年。日本Kokubo等[7]对6 909例30～84岁的人群平均随访12.8年发现，共253例患者新发心房颤动，发病率为2.85/千人年，其中收缩压≤120 mmHg、120～140 mmHg和≥140 mmHg组的发病率分别为1.41、2.90和5.20/千人年，低体重组、正常体重组和超重组的发病率分别为2.41、2.57和4.08/千人年。以上2个研究中的心房颤动发病率均明显高于本研究，这可能与随访时间较长(约为本研究的2倍)、研究对象的平均年龄较大有关。

本研究同时发现，在校正混杂因素后，基线收缩压≥140 mmHg的患者新发心房颤动的风险是收缩压≤120 mmHg患者的1.59倍，而肥胖者新发心房颤动的风险是正常体重人群的1.52倍，这与之前的一些研究结果一致[7,8,9,10,11,12,13,14]。

在分析收缩压和体重指数各种组合对新发心房颤动的影响时，我们发现收缩压≥140 mmHg且体重指数≥28 kg/m2者新发心房颤动的风险是收缩压≤120 mmHg且体重指数≤24 kg/m2者的2.08倍。Kokubo等[7]的研究也显示，与收缩压<120 mmHg且体重指数18.5～25 kg/m2者相比，收缩压≥140 mmHg且体重指数≥25 kg/m2者新发心房颤动的风险增加了131%。以上结果提示，收缩压和体重指数均为新发心房颤动的独立危险因素，且二者在心房颤动的发生、发展过程中起到了协同作用。

本研究结果显示，收缩压每增加20 mmHg，心房颤动的发病风险增加21%，体重指数每增加3 kg/m2，心房颤动的发病风险增加18%。Kokubo等[7]的研究也证实，收缩压每增加20 mmHg，心房颤动的发病风险增加24%(RR＝1.24, 95%CI 1.06～1.47)，体重指数每增加1 kg/m2，心房颤动的发病风险增加5%(RR＝1.05, 95%CI 1.01～1.10)。本研究进一步分析发现，体重指数≥28 kg/m2者，收缩压每增加20 mmHg，心房颤动的发病风险增加28%，而收缩压≥140 mmHg者，体重指数每增加3 kg/m2，心房颤动的发病风险增加18%。提示收缩压对新发心房颤动的影响可能大于体重指数。

本研究还发现，随着收缩压和体重指数的增加，许多传统心脑血管危险因素(如年龄、血脂、空腹血糖、血尿酸、C反应蛋白、心肌梗死史等)出现聚集现象，而这些因素也正是心房颤动的危险因素。因此，作为临床工作者，除了诊断和治疗疾病、减轻患者痛苦外，更应该注意尽早识别出其发病的相关危险因素并对其进行干预，从根本上降低疾病风险。如本研究提示，可将高血压合并肥胖者作为心房颤动的高危人群，通过加大健康宣教力度，倡导科学健康的生活方式，必要时进行药物干预以使其血压和体重降至理想范围，从根本上降低心房颤动的发病风险。

由于心房颤动发病的多因素性及各种危险因素的相互作用，其发病机制至今尚未明确，包括代谢失调、交感神经活性增加、肾素血管紧张素醛固酮系统激活等在内的多种生理过程均牵涉其中[23,24,25]，本研究发现高血压和肥胖协同增加心房颤动的发生风险，可能的机制是体重增加与左心室肥厚有关，并且增加高血压发病风险，而血压长期升高也可引起左心室重构，这样一来体重增加、血压升高和左心室重构三者形成一个恶性循环，最终导致左心房、室扩大，进一步增加了心房颤动的发病风险[26,27]。

本研究存在一定局限性。第一，研究对象仅限于开滦集团公司在岗及离退休职工，且以男性为主，限制了结果的外延，但样本量大，仍有一定的参考意义。第二，本研究中体检医生在健康检查时仅通过1次12导联心电图和病史来确诊心房颤动，可能会漏诊部分阵发性心房颤动患者，动态心电图应为首选，但其耗时、耗力、耗财，不适合大样本队列研究。第三，在本研究中低体重者(体重指数<18 kg/m2)仅占总人群的1%，如单独成组，结果可能发生偏倚，因此本研究将其与正常体重组合并，但这可能引起一定程度的错误分类偏倚。第四，与国外大多数流行病学研究[9,28]不同，本研究并没有发现超重和收缩压120～140 mmHg明显增加心房颤动风险，但随收缩压和体重指数增加，心房颤动发生风险递增的趋势仍然可见，这可能与本研究随访时间偏短，研究对象以在岗职工为主、平均年龄偏小，心房颤动发病率相对偏低有关。第五，除本研究提到的危险因素外，心房颤动的发生还可能受到其他因素(如甲状腺功能)的影响，本研究未对其进行相关分析。

利益冲突　无

转自：中华心血管病杂志

责编：Sami