微创搭桥术至少在目前与PCI疗效相当

新近一项研究发现，微创直视冠状动脉旁路移植术（Minimally invasive direct coronary artery bypass surgery（MIDCAB））和经皮冠状动脉支架置入术均是治疗冠状动脉前降支（LAD）孤立性狭窄的有效方法，尽管两种方法都存在有利和不利方面。未参与该试验的专家警告说，药物涂层支架的出现将可能打破这种疗效平衡，在大多数患者中更支持经皮介入治疗方法。 Anno Diegeler医生 (德国莱比锡大学心脏中心)和同事在2002年8月21日的新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上发表了他们的这项研究结果。 MIDCAB手术开始于20世纪90年代中期，在不停跳心脏手术时避免了胸骨切开，在减轻手术创伤和LAD病变再次血运重建的需要方面已被证实疗效显著。目前德国单中心进行的这项研究对比了220例LAD近端高度狭窄（>75%）的患者接受标准支架（术者选择）或MIDCAB治疗的围术期和术后结果。 Diegeler和同事报道，支架置入术在所有患者中均获成功，而本组110例患者中5％的患者MIDCAB手术变成了胸骨切开术。2例行MIDCAB手术而未置入支架的患者出现心因性死亡。支架置入组31％的患者和MIDCAB组15％的患者出现严重不良心脏事件，这种差异由每组靶血管血运重建的数量所致（分别为29％和8％）。术后心绞痛在接受支架治疗的患者更常见。 Diegeler 等总结说，“支架置入术和微创冠脉搭桥术均是治疗LAD近端高度狭窄病变的安全有效方法。”他们补充说，微创外科是“相对新兴”的技术，“将来的发展和患者选择性的改善可能进一步减少围术期病状和早期再干预率。” oxana Mehran医生(纽约Lenox Hill医院)在heartwire上对此研究作出评论并指出，一种“更新的”的技术－药物涂层支架可能使MIDCAB术黯然失色。Mehran领导了对比MIDCAB术和体外循环CABG术的POEM（Patency, Outcomes, and Economics of MIDCAB）试验，她祝贺研究人员进行了这项研究，尤其是在MIDCAB患者中取得了“不寻常”的结果。 Mehran说，“每个LAD病变的患者都应当施行MIDCAB吗？，我认为必须对此三思而后行。首先，药物涂层支架的应用，使再次血运重建的需要将很可能与外科手术一致，来自药物涂层支架的资料是非常有说服力的。其次，我认为，人们不得不考虑MIDCAB术应由特定的外科医生施行。莱比锡的研究人员中包括了世界上施行MIDCAB最好的外科医生，所以我对他们取得这样的结果不感到惊奇。话说回来，当人们考虑由未施行过MIDCAB和不停跳心脏手术的不同外科医生作出的结果时，毫无疑问存在学习曲线问题。因此我有必要说结果很大程度上依赖于术者的技能，如果存在孤立的LAD狭窄，不应当立即把患者随便送给一个外科医生进行MIDCAB术。第三点要考虑的是，孤立性LAD病变是年轻人所患的典型疾病。年轻患者选择外科手术而不是PCI很难证明是正当的”。她指出，用当前传统的支架置入术治疗LAD局限性病变，临床再狭窄率为10％～15％，也就是说，80％～85％的患者不需要再次血运重建。 然而，Mehran说，必定存在某种适于MIDCAB术的患者或病变，包括分叉处病变，开口处病变，或PCI不易血运重建的钙化扭曲血管。她补充说，“但这些是很少见的极端情况，有了药物涂层支架，卓越的操作技术和支架新设计，我们应当能够处理许多这种难治病例，但如果术者不适宜处理这些病变并且与其共事的是能施行MIDCAB的优秀外科医生，那么我认为施行MIDCAB是好主意。” 在随同Diegeler和同事研究的一篇“展望”中，Thomas E MacGillivray 和Gus J Vlahakes 医生(麻萨诸塞州总医院)指出，不停跳心脏搭桥手术是否与药物涂层支架一样微创还有待远期证实。同时，他们说，试图在支架置入血管成形术和外科血运重建术中间进行选择的医生应当考虑解剖结构、患者年龄和并存情况，这些因素可能影响一种操作胜过另一种操作的思维改变。此外，他们建议，“因为经皮介入治疗和外科手术的新治疗方案和方法不断发展，介入心脏病医生和心脏外科医生均应参与患者治疗计划的制定。” Mehran认为答案就在眼前，“我真诚地认为，按药物涂层支架发展道路，药物涂层支架对大多数患者来说是首选治疗方法，尽管我们需要观察晚发事件和关键性试验将要得出的结果。”