[ESC2002会议] RITA 3试验结果显示NSTEMI和UA中危患者常规介入治疗可使心绞痛发生率减半

2002年欧洲心脏病学会议（European Society of Cardiology Congress 2002）上报道的RITA 3（Randomized Intervention Trial of Unstable Angina）试验结果支持对有中度死亡危险的非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)或不稳定性心绞痛（UA）患者常规进行介入治疗。研究人员报道，继发的难治性心绞痛发生率大约减少50％，而死亡或MI没有任何增加。 首席研究员Keith AA Fox 医生(苏格兰爱丁堡皇家医院)在记者招待会上说，“在有中度危险的患者中，我们进行的试验表明介入治疗对死亡、MI和难治性心绞痛有疗效，主要疗效是难治性心绞痛减少了一半。” 以前的研究显示，在这些患者中，有创疗法没有益处，甚至有些研究提示有害，但最近，FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease)试验和TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy)试验发现，如果患者心电图有缺血表现或心肌损害的生化指标升高，那么有创疗法比保守治疗有效。 2002年3月发布的美国心脏协会/美国心脏病学会指南建议对表现为NSTEMI 或UA的高危患者进行早期有创治疗，需要早期进行血管造影和血运重建；对中、低危患者可考虑有创或保守治疗。 RITA 3试验的目的是在中危患者中再次对比2种治疗方法，常规血管造影后行血运重建疗法与最好的内科治疗；仅当出现症状或缺血时进行血管造影疗法。 RITA 3试验中，来自英国45个中心的1810例NSTEMI急性冠脉综合征患者随机接受这些疗法中的一种进行治疗。在两组中，所用的抗凝血酶药物为依诺肝素。主要联合终点为四个月时死亡、MI和难治性心绞痛的联合发病率以及1年时死亡和MI的联合发病率。 895例患者随机接受了早期介入治疗，915例患者接受了保守治疗。到出院时，介入治疗组97％的患者接受了择期介入治疗和首次血管造影，相比之下，保守治疗组仅有16％的患者。在1年时，这些数字分别为97％和49％，Fox说，“因此，保守治疗的患者将有一半需要进行介入治疗，如果他们不早期进行血管造影的话。 研究人员报道，早期进行有创治疗可显著减少4个月时死亡、MI和难治性心绞痛的联合发病率，这种减少主要是难治性心绞痛的减少。1年时两组间死亡和MI的发病率无差异。包括最严重的心绞痛以及接受常规介入治疗的患者中需使用抗心绞痛药物治疗的心绞痛在内，所有类型的心绞痛均显著减少，生活质量也显著提高。分组分析显示，除性别外无差异，正如FRISC II试验显示的一样，男性看似受益，但女性不受益。他们计划对这些患者进行5年随访，以确定这些差异对预后的任何影响。 他们总结说，“如FRISC II和TACTICS-TIMI 18试验所显示，介入治疗的危险似乎更多，继发的非操作相关性心肌梗死的减少不能弥补这些危险。因此，对UA或NSTEMI患者，缺血引起的血运重建疗法比介入治疗更可取。” Fox在报告中强调，MI定义的可变性可能对结果的解释产生混乱影响。在RITA 3试验中，他们使用了当时MI的标准定义，需要典型的临床体征、ECG改变和酶升高2倍。自RITA 3试验开始，ESC和ACC就采纳了MI新定义，包括高出正常上限的任何肌钙蛋白或CK-MB升高，并结合典型的临床表现。 Fox总结说，“在进行和不进行PCI的患者之间，MI的对比因使用不同的MI定义而混乱不清，我建议使用统一的定义。”Serruys在评论中对此也深有感触，“当你对心肌梗死下定义时，你不得不对两组患者使用相同的定义，FRISC II 和TACTICS试验清楚地表明，PCI后使用更苛刻的定义是不公平的。”他补充说，“介入心脏病医生应当期望做介入时对心肌的损害最小。在将来，我非常赞同保守和介入治疗两种方法使用同一定义。”