[ESC2002会议] 冠脉搭桥手术使用氯吡格雷造成出血的危险性

在本周于德国柏林召开的欧洲心脏学会2002年会议上，英国爱丁堡大学的Keith Fox博士公布了《不稳定心绞痛患者使用氯吡格雷防止缺血事件的复发（Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE)）》临床试验进一步的研究成果，该试验主要是针对早期接受心脏手术的患者使用氯吡格雷与出血危险性之间的关系。结果发现，在停用氯吡格雷5天之内接受手术的患者，其出现严重/致命性出血的危险性升高了2.8%。 急性冠状动脉综合征的患者使用氯吡格雷，可以显著地减少并发症的发生。该结果已经得到了广泛的认可。但是，仍有人对是否应对所用的患者在一入院时就使用该药提出质疑，因为，那些紧接着就需要接受冠脉搭桥手术的患者，使用该药有出血的危险。为了减少出血的危险性，有人建议在接受手术之前5天，停用该药。这对于大多数的医疗中心当然是没有问题的，因为，患者大多需要等待这么长的时间才能接受手术。然而，一些医院，特别是美国的一些医院，更倾向于让患者在入院后1-2天之内就接受手术，而不希望患者等待更长的时间。 CURE研究的结果认为，氯吡格雷的作用在发病后的几小时内起效。如果，在接受了血管造影，找出一小部分需要接受手术治疗的患者之后，才开始服用该药，这种最初的作用就被浪费了。 为了将其研究成果推广到一般的急性冠状动脉综合征患者中，Fox使用了来自FRISC-2研究的资料。在FRISC-2研究中，35/1000的患者确实是在入院后5天之内接受了手术。按照这一接受早期手术治疗的比例，CURE的结果就意味着，如果给所有的急性冠状动脉综合征患者，在入院时立即使用氯吡格雷，那么，在每1000位患者中，将增加一位与搭桥手术有关的严重/致命性出血的患者。同时，将减少22名可能出现死亡、心肌梗死或脑卒中的患者。 有人对停药1天之内就进行手术的患者的出血发生率提出疑问，CURE的主要研究者，Salim Yusuf博士解释道，有关的分析结果表明，每1000名在一开始就接受治疗的患者中，会增加2名出现严重/致命性出血的患者。 在有关CURE的讨论会上，Brigham & Women’s 医院的Chris Cannon博士公布了另一项结果。在入院2天后即接受了冠状动脉造影并确定了是否需要接受手术之后，才开始药物治疗，药物治疗所带来的益处将会丧失。他说，“这样治疗虽然可以避免与手术有关的严重的出血，但是，我们也将丢掉在入院后头2天接受氯吡格雷治疗所带来的巨大的益处。这将错过极大的机会。”根据他的计算，如果在入院后尽快开始服用氯吡格雷，对于所有的患者，将能够避免6例并发症的发生，同时，对于那些接受早期搭桥手术的患者，只会增加1例TIMI微量出血的发生。 他还指出，可以通过一系列危险因素，来确定更有可能需要接受早期手术的患者，只对这一小部分患者在接受血管造影检查后，再开始氯吡格雷治疗。但是，根据TACTICS/TIMI-18研究的数据，他并不同意在美国普遍开展早期搭桥手术。在TACTICS/TIMI-18中，接受手术的平均时间为6天（美国为5.5天，美国以外为7.3天）。