[TCT2002会议] CREDO试验：选择性PCI前应用氯吡格雷可减少1个月血栓并发症危险性

一项随机研究显示，标准阿司匹林抗凝治疗后应用clopidogrel（氯吡格雷）至少6个小时再进行选择性PCI，随访1个月有助于预防血栓并发症的发生。 根据Steven R Steinhubl医生 (北卡罗莱纳大学)的报道，选择性PCI前推荐使用clopidogrel的时间不一，临床上通常是依据回顾性和观察研究的结果。在TCT2002会议上报道的CREDO试验（Clopidogrel for Reduction of Events During Observation）28天研究结果显示，PCI治疗前使用clopidogrel的时机很重要。他说，“CREDO是显示这一结果的第一个随机试验，介入治疗前如果使用clopidogrel300-mg负荷剂量，6小时以上才能完全起效。” CREDO试验结果建立于PCI-CURE试验结果之上，PCI-CURE试验是CURE试验（Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events）的一项前瞻性子试验。CURE试验随机将12562例ACS患者随机分成接受长期clopidogrel-阿司匹林或安慰剂-阿司匹林治疗，心血管死亡、非致命性MI或卒中的1年联合发生率下降了18.4％ (p<0.001)，说明治疗有效。PCI-CURE试验包括2658例CURE试验入选的患者，这些患者根据医生的选择进行了PCI。PCI前接受clopidogrel的患者显示心血管死亡、MI或急诊靶血管血运重建的发生率低于36％。 Steinhubl说，PCI-CURE试验证实，PCI前使用clopidogrel对ACS患者有益，尽管没有确定PCI前用药的最佳时机。主要在美国之外进行的PCI-CURE试验于PCI前应用clopidogrel的时间平均为10天，而在美国通常对ACS患者进行早期有创治疗。CREDO试验的28天结果与PCI-CURE试验一致，并可将这些结果推广至更多病情稳定的患者。 CREDO试验中，在PCI前3～24小时（平均9小时），2116例患者应用325-mg阿司匹林后随机再接受300-mg clopidogrel团注或安慰剂治疗。CREDO试验1个月结果分析排除了15％的进行CABG或内科而不是PCI治疗的患者。 进行PCI治疗的全部患者以每天75-mg clopidogrel 和 325-mg阿司匹林开始治疗，共28天。在20％的患者中，医生预先随机指定使用GP IIb/IIIa抑制剂，通常为abciximab（阿昔单抗）；在任何需紧急抢救的患者中也能使用IIb/IIIa抑制剂。PCI前接受积极治疗的患者继续盲法应用75-mg clopidogrel及阿司匹林治疗1年，其他组患者终止应用clopidogrel治疗，但继续应用阿司匹林治疗，总治疗时间为1年。 总体来讲，预先使用clopidogrel治疗的患者主要终点相对减少18.5％，无显著性差异。PCI前应用clopidogrel＜6小时的患者预后也无显著性差异。但PCI前应用clopidogrel超过6小时的患者死亡、MI或急诊靶血管血运重建的终点减少约40％。 Steinhubl说，“应用clopidogrel负荷量后加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂是有益还是有害尚不清楚，我认为这些结果绝对显示疗效增加。”没有接受GP IIb/IIIa抑制剂治疗的患者其危险性和事件发生率极低，加用clopidogrel负荷量治疗显示的疗效也很小。但那些接受GP IIb/IIIa抑制剂治疗的患者临床事件大为减少，不管是抢救性用药还是预先指定性用药。联合用药是安全的，也就是说，合用抗栓治疗对严重出血事件发生率无显著影响。Steinhubl说，尚未解决的至关紧要的问题是，经皮冠脉介入治疗后继续联合应用clopidogrel和阿司匹林能否安全减少血栓形成事件的长期发生率。