高润霖院士：ACS二级预防，牢记ABCD原则

7月21-23日，第十四届心脏影像及心脏干预大会（CICI2017）在北京国家会议中心举行。在大会主题发言上，中国工程院院士、中国医学科学院阜外医院高润霖教授介绍了急性冠脉综合征（ACS）二级预防的规范化管理。本文整理其精华内容呈现给大家，希望对您有所裨益。

ACS 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。研究显示，ACS患者死亡风险逐年增加，且罪犯和非罪犯病变的主要不良心血管事件（MACE）发生率相当。DAPT研究表明，大部分远期再发心肌梗死（MI）与支架血栓无关。ACS患者常伴有多个冠脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险。

因此，ACS二级预防目的是减少MI复发，改善患者生活质量。

一、      抗血小板治疗

指南都推荐，所有ACS患者均应长期服用阿司匹林，维持量为100 mg/d；阿司匹林高反应性或胃肠道不耐受患者，推荐氯吡格雷。除阿司匹林以外，所有接受药物或支架治疗且无禁忌的ACS患者均应持续使用12个月的P2Y₁₂受体抑制剂，可选择氯吡格雷每天75 mg每天一次或替格瑞洛90 mg每天两次。

PEGASUS-TIMI 54研究关注了有心梗病史的稳定性冠心病患者，结果显示延长双抗治疗显著降低心血管事件风险。因此，欧洲指南推荐延长双抗治疗时间：从12个月到30个月。那么哪些人群可延长呢？这些患者包括高缺血和低出血风险的心梗患者，其中合并慢性肾病、糖尿病、外周动脉疾病和冠脉多支病变者获益明显。在药物选择上，替格瑞洛有降低心血管死亡的优势，因此二级预防推荐剂量为60mg，bid。

ACS患者在需要加用华法林时，应减少双抗治疗时间，出血风险小的患者为3个月，出血风险大的患者为1个月，之后使用氯吡格雷和华法林。高危的消化道出血患者应使用质子泵抑制剂（PPI）。

二、      血脂管理

所有无禁忌的ACS患者均应在一开始就使用他汀治疗，ACS患者属于极高危人群，降脂目标为LDL-C 1.8 mmol/L（70 mg/dl），或基线水平极高者降幅>50％；基线LDL-C已达 1.8 mmol/L或以下水平，中国指南推荐的降幅为30%。

国外指南推荐高强度他汀治疗，而根据我国循证证据和指南，推荐中等强度他汀治疗，即阿托伐他汀20 mg或瑞舒伐他汀10 mg，根据降脂疗效和耐受性个体化调整剂量。如仍未达标，可选择其他降脂药联合治疗。

三、      β受体阻滞剂

无禁忌的MI后ACS患者应接受β受体阻滞剂治疗，对于有禁忌的患者，可使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

四、      ACEI/ARB治疗

所有无禁忌的ACS患者均应使用ACEI，尤其是以下患者：左室射血分数（LVEF）＜40%、高血压、糖尿病、慢性肾病患者。ACEI不耐受的心衰或MI或LVEF＜40%的患者可使用ARB。对于那些无明显肾功能障碍或高钾血症，已接受了ACEI或β受体阻滞剂治疗，且LVEF＜40%、糖尿病或心衰的MI后患者，推荐使用醛固酮拮抗剂。

五、      生活方式干预

所有ACS患者均应参加综合的心脏康复项目，65岁以上的老人和高危心血管疾病患者应接种肺炎疫苗。患者还应接受合适的教育，包括胆固醇管理、血压、戒烟和生活方式管理等。

以上为指南推荐的ACS所有二级预防药物治疗，简称ABCD方案。具体包括

A：阿司匹林、ACEI/ARB

B：β受体阻滞剂、BP（血压）控制

C：Cholesterol lower（降胆固醇治疗）

D：Diet,Diabetes control（饮食和糖尿病管理）

作者：Cath整理