张运院士：2017冠脉微血管疾病诊治专家共识——六大要点

2013 年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将冠状动脉微血管疾病（coronarymicrovascular disease， CMVD）列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。虽然在医学文献中出现CMVD的报道已有43 年的历史，但迄今为止，国际上尚无专门针对CMVD 的指南或共识。2015 年3 月，中华医学会心血管病学分会组织多学组着手编写CMVD诊治共识，专家组历经两年最终定稿并发布于今年5月的《中国循环杂志》上。

在第十四届心脏影像及心脏干预大会（CICI2017）上，中国工程院院士、山东大学齐鲁医院张运教授解读了CMVD诊断和治疗的中国专家共识。

CMVD定义和分类

CMVD 是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。按照CMVD 的不同病因，CMVD分为以下3 种类型：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（又称为原发性微血管心绞痛）、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD 以及其他类型的CMVD。原发性微血管心绞痛可分为稳定型和不稳定型两个类型。

1、原发性稳定型微血管心绞痛

定义：原发性稳定型微血管心绞痛是指临床表现为劳力性稳定型心绞痛并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性冠状动脉病变或其他心血管疾病的综合征。

2、原发性不稳定型微血管心绞痛

定义: 原发性不稳定型微血管心绞痛是指临床表现为不稳定型心绞痛或非ST 段抬高型急性心肌梗死并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性冠状动脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病的综合征。

3、其他类型的CMVD

在应激性心肌病（Takotsubo 心肌病）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、Anderson-Fabry 病、心肌淀粉样变性的患者中，存在着CMVD 的临床表现和实验室证据，提示CMVD 参与了这些疾病的发病机制，但CMVD 与这些心肌和瓣膜疾病的预后关系尚不明了，目前亦缺乏针对这些CMVD 的特异性的治疗方法。

专家建议：诊断部分

一、CMVD 的诊断技术

1、    在临床疑诊CMVD 的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用经胸多普勒超声（TTDE）、心脏磁共振（CMR） 或正电子发射断层扫描（PET） 等无创性影像技术测量冠脉血流储备（CFR），目前PET 是测量CFR 的无创性技术金标准；

2、    在上述患者中，如无创性技术测量的CFR ≥ 2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR 和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR 的创伤性技术金标准；

3、    如临床疑诊CMVD 但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR ≥ 2.0， 应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T 改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。

二、原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准

1、典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳；

2、静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST 段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常；

3、无创或创伤性影像技术测量的CFR< 2.0；

4、、冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）；

5、排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。

上述5 点为诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR ≥ 2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T 改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。

三、原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准

1、患者有典型不稳定性心绞痛或非ST 段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳；

2、心电图缺血型ST-T 改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高；

3、冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄；

4、冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR < 2.0；

5、排除冠状动脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。

上述5 点为诊断原发性不稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR ≥ 2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T 改变，可确诊原发性不稳定型微血管心绞痛。

四、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD的诊断

1、在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并CMVD 的可能性；

2、在PCI 治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的CFR<2.0 或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T 改变，可诊断合并阻塞性冠状动脉病变的CMVD；

3、在接受直接或择期PCI 后的患者，如TIMI 血流分级<3 级和（或）TMPG <3 级，应考虑CMVO 的可能性；

4、PCI 后出院前SPECT 显像显示心肌局部无灌注区或MRI 显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为CMVO。

专家建议：治疗部分

五、不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（原发性微血管心绞痛）的治疗

1、对于原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用β- 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI 控制心绞痛症状；

2、对于原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗；

3、需要开展大样本、随机、双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究，以明

确原发性CMVD 的最佳治疗方法。

六：STEMI合并CMVD的治疗

1、在接受直接PCI 治疗的ST 段抬高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，以减少无复流的发生；

2、在接受直接PCI 治疗的ST 段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫草卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可降低CMVO 的发生率；

3、在接受直接PCI 治疗的ST 段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注；

4、应开展随机临床研究进一步检验上述疗法对于直接PCI 后患者长期预后的影响。